导入PDCA循环提高病历质量

■ 陈 适 邢小平 潘 慧 王 鸥 夏维波 孙 琦

病历是对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗过程的记录，它是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，还是处理医疗纠纷的法律证据。随着社会的发展.患者对医疗服务质量的要求逐步提高，病历的作用也愈发重要。病历包括住院病历和门诊病历两大部分，所以病历书写既是所有临床医师的主要职责，更是病房住院医师的工作重点。病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容，能从源头提高病历质量。北京协和医院内分泌科自20世纪50年代创建以来，秉承医院的优良传统，在历任主任的关心下，非常重视住院医师培训，运用PDCA循环的管理理念，通过定期的业务学习、举办病历书写方法讲座、运行病历抽查、优秀病历表彰等方法综合控制病历质量。

1 PDCA循环

图1 PDCA循环

PDCA循环又叫戴明环，是全面质量管理应遵循的科学程序。每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，每一循环都有新的目标和内容，这意味着质量管理经过一次循环，解决了一批问题，质量水平有了新的提高，见图1所示。

2 病历质控和PDCA循环

北京协和医院历来注重病历质量，病案、教授和图书馆被称为“协和三宝”。医院内分泌科通过系统、综合的方式，贯彻PDCA的管理理念对住院病历进行质控，在全院较为领先。病房病历由住院医师书写，即住院病历质量的执行者（D）；主治医师负病房病历质量的总体责任，即住院病历质量的计划者（P）；住院总医师抽查运行病历质量，即住院病历质量的检查者（C）；检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，并举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，即住院病历质量的总结处理者（A）；形成了一个PDCA循环。

3 运行病历检查

运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，每周的病历抽查是我科病历质控的关键环节，也是PDCA循环中检查（C）的环节[1]。我科共有病床66张，每周由住院总医师随机抽检6～7份（约10%）运行病历。住院总医师根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》[2]对病历进行检查，总结病历存在的缺陷。病历缺陷大致可分为两种类型，一种与工作态度和方法有关，另一种与专业能力不足有关。前后矛盾、错别字、上级医师查房未及时记录、打印格式不符、未用通用外文缩写、标点符号错误、病程记载不及时、病历未签名等缺陷应属于第一种缺陷，而内容缺陷、未用相应医学用语、未用国际单位、病历特点或病程记录未归纳总结、主诉不精练、诊断缺陷等可能与专业能力不足有关。我科初步的观察提示，与工作态度和工作方法有关的缺陷和与专业能力不足有关的缺陷所占比例类似，说明以严谨的态度对待病历书写是避免病历缺陷产生的重要手段。及时的反馈运行病历抽查结果能督促住院医师和病房主治医师认真检查病历，改进工作态度，避免病历缺陷。

4 病历质量反馈和评估

住院总医师每周将运行病历检查内容向科主任汇报，并每月将运行病历检查结果进行总结和分析。科主任则在每周的科主任、主治医师例会上讨论运行病历检查的结果，并在每月月末向全科宣讲，反馈给主治医师，督促主治医师改进工作。在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览，让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀病历有了更加直观的认识。所以，科主任和住院总医师的协作，扮演了PDCA循环中的总结处理者（A）的角色。

5 提高主治医师和住院医师书写病历能力的措施

主治医师负病房全部责任，而住院医师是病历书写者，所以他们是PDCA循环中最关键的组织者（P）和执行者（D），提高主治医师和住院医师病历书写能力十分重要。因为病历缺陷也与写作者专业能力不足有关，所以，在检查病历缺陷的同时，科室还在提高写作者专业能力方面下功夫，建立了一系列学习和实习制度。北京协和医院内分泌科是国家重点学科、全国重要的内分泌学术和研究机构，外院内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病在我科住院病人中仅占30%左右，结合这一特点，我科为住院医师和进修医师提供了系统的内分泌代谢病课程，内容涵盖各类内分泌疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周五的全科查房等制度，而且相关专科教授和病房主治医师也对住院医师的工作给予尽心指导，使住院医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。我科还担负着为全国内分泌代谢领域培养人才的重任，每年都有大量的专科培养医师、轮转医师、临床研究生和进修医师担任住院医师的工作。因为进修医师、轮转医师水平参差不齐，且进入一个新的环境需要一定的适应过程，所以我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了1个月的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。

6 总结优秀病历特点

经过长时间的积淀，目前我科病历已经形成了一系列的特点。除了满足卫生部颁布的病历书写规范的基本要求外，我科的优秀病历还常有以下特点：（1）采用多种表述方式对病史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，使内容更加直观、清晰；（2）辅助检查和临床实验、临床有意义的检查均需结合病人分析，可以更深入分析、了解患者病情；（3）遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，并一一列举记录在病历上，为今后科学研究提供依据。

7 门诊病历质控

门诊和病房，是科室工作的两个重要方面，不可偏废。在重视病房住院病历书写的同时，科室也非常重视门诊病历的书写，一直没有放松对于门诊病历质量的要求。首先，在专业技能上，对于独立出门诊医师，科室均要求其已经过完整住院医师或主治医师训练。而对于出门诊的外院进修医师，科室建立咨询门诊的方式，弥补其专业能力不足的缺陷并提高其门诊质量。其次，在病历书写方面，定期由科主任和门诊组长实施抽查，并于全科大会时适时讲评。

总之，北京协和医院内分泌科的病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作、科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、住院总医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，并应用PDCA的理念，使科室的病历质量长期保持了较好水平。

[1] 王世彤,楚恒群.运行病历的质量监控体会[J].中国病案,2008,9(5):16-17.

[2] 中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[S].2010-01-22.