基于过程控制的三维护理质量监控体系的构建

■ 田梅梅 施 雁 毛雅芬 龚美芳

护理服务的对象是患者，它兼具生物、社会、心理三大特点。这种特殊性决定了护理质量管理的复杂性和多样性，高质量的护理质量管理有助于提高患者生命质量。“过程控制”理念认为[1]，护理效果的产生镶嵌于护理服务的过程质量之中，构建一套充分突出过程质量与结果质量的关系，全面统筹护理质量影响因素的护理质量监控体系，可以实现有效预测、主动预防、监控、预警，确保护理质量的持续改进和最大化患者满意度。基于此，作为上海市护理质控中心挂靠单位，我院运用过程控制的原理和方法，构建了三维护理质量监控体系。

1 基于过程控制的护理质量监控体系设计的基本思路

图1 基于过程控制的护理质量监控体系的思路

运用文献研究、专家会议等方法，遵循ISO9000族标准中关于采用过程方法的质量管理体系，设计基于过程的护理质量监控体系的思路（图1）。主要包括四大过程要素：管理职责、资源管理、测量分析及改进过程和护理服务效果的实现，这4个整体要素的输入、输出过程交织成整体，形成一个闭环，在持续循环中不断提升，从而实现质量监控体系的持续改进。其中，管理职责负责质量体系的策划及其他有关的管理工作；管理职责还要为其他过程的运行提供资源的保证，即资源管理过程；对体系、过程、患者都要按测量、分析和改进来实施监控。

2 医院护理质量三维监控体系的基本框架

按照规范化、可追溯性、定量化的原则出发，提出现代医院护理质量三维监控体系的基本框架，如图2所示。该框架体现了以质量规划、质量监控与质量改进三大活动为核心，以患者、指令、资源管理为主线，围绕医院护理服务全过程展开的质量管理体系。通过质量规划、质量监控和质量改进三项活动来落实质量策划、测量、分析、监控与持续改进功能。借助于过程组织活动，将指令管理、患者管理和资源管理贯穿于护理服务的全过程中，并涵盖以下4个特点：①全过程管理：融合全面质量管理、ISO9000、6 sigma、生命周期等先进管理理念[2]，构建以过程为核心，通过对过程质量规划、质量控制和质量改进，以保证患者接受护理服务的生命周期的护理质量。②全面管理：不仅关注护理服务效果，并注重护理工作质量的管理。③全员参与管理：强调护理服务过程中所涉及的组织成员、患者及其家属等参与质量管理，通过角色任命参与具体的质量活动，实现协同质量管理，而且质量管理角色责任明确，质量可追溯。④综合性管理：融合或采用各种管理方法、科学技术等组成的方法体系来综合分析、诊断、控制与改进护理质量或过程质量，把质量管理活动与专业技术活动融为一体，共同协作解决薄弱环节中存在的关键质量问题，达到提高护理质量的目的。

2.1 护理服务过程维度

不同属性、不同科室的护理服务过程存在差异，将其护理服务活动在时间轴上投影，构成护理服务的关键环节，每个环节都有其相应的质量过程或活动，如图3所示。如对于住院护理服务，入院阶段主要质量活动包括患者入院需求调查、护理服务缺陷分析、入院护理流程制定，入院宣教评估等；住院期间主要质量活动包括病情观察、安全护理、护理技术、围手术期护理质量监控等；出院阶段主要质量活动包括出院宣教、患者满意度调查、护理并发症监测、护理缺陷记录等。

图2 医院护理质量三维监控体系的基本框架

图3 护理服务过程关键环节

图4 医院护理质量活动模型

2.2 护理质量活动维度

护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划 组织协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量活动主要围绕建立质量方针和目标、质量规划、质量控制、质量保证和质量改进，即质量规划、质量监控和质量改进三大质量活动。图4为医院护理质量活动模型图。

2.2.1 护理质量规划。主要致力于建立护理质量目标，规定实现质量目标所需的操作过程及相关资源。包括调查患者需求，建立质量目标；识别护理服务过程，建立护理质量活动网络组织和负责人；确定和配备相关人力、物质资源；确定护理过程质量特征和评价指标；制定量化记录要求；所有文件的标准化。在护理服务的各个阶段，都要进行质量规划。

2.2.2 护理质量监控。致力于满足质量要求的活动，旨在通过一系列作业技术和活动对护理服务全过程中影响质量的人、机、料、法、环（man，machine，material，environment，4M1E）诸因素实施有效控制。由护理质量管理组织以常规检查、随机抽查、专项检查等方式进行实地过程监控，并运用各种质控工具进行分析。

2.2.3 护理质量改进。主要致力于提高过程和组织的有效性和效率。对于护理服务各个阶段过程或有质量要求的过程，以问题为路径旨在针对现存和潜在的护理质量问题采取纠正和预防措施。通常采取发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修订方案→形成规范6个步骤。适时可成立护理质量项目组具体负责，运用先进的质量管理的理念与方法开展质量改进项目活动。如运用屏障分析技术[3]、追踪管理法应用于高危药物管理等护理安全领域，应用6 sigma理念与方法[4]降低导管伴随性感染、压疮、跌倒等护理难点问题等。

以用药管理的安全屏障设计为例：（1）给药护理服务过程的关键环节剖析分解：采用现场观察法、访谈法、专家咨询法对给药护理关键环节进行初步分解与论证。（2）应用屏障分析技术设计安全屏障。①识别影响患者用药安全的影响因素：采用文献法、药物不良事件的回顾性调查、头脑风暴法，根据人、药物、系统三方面因素，罗列各关键环节影响因素；②设计患者安全屏障；③评估屏障效果；④分析失效原因；⑤评估屏障失效的关键因素；⑥制定加强屏障方案。（3）应用效果：实施屏障分析前后，统计全院高危药物、所有药物使用不良事件发生及防止事件，以及护理质量督查结果，用药缺陷明显降低，防止用药差错事件明显提高。2.2.4 三者关系。质量规划是基础，它策划了质量过程/活动网络和流程，明确了质量活动目标、质量特性、评价指标及评估标准参数等；质量监控是质量的保证，它对过程质量特性进行数据检测、分析和评估以保证过程状态受控，发现质量问题和原因，从而为质量改进提供决策；质量改进是结果，是为实现质量目标而使过程不断优化改进，进而标准化，实现目标可追溯、问题可溯源，过程可量化，措施可落实以及患者满意。

2.3 过程组织维度

从管理的角度来组织质量过程/活动所需的支持，控制医院护理质量管理实际运行相应的信息。主要包括指令管理、患者管理和资源管理。

2.3.1 指令管理。指完成操作的命令，是组织对活动中的操作规范、执行方法等的计划性、技术性和行政性的要求或命令。可划分为管理标准、技术标准、质量标准，即护理管理制度和岗位职责、护理质量标准、护理技术操作流程、护理作业指导等。①如在制定护理质量评价标准中，按照4M1E、患者就诊顺序、“评估-观察-护理措施-健康教育”整体护理程序为主线索，确定护理质量构成环节要素，每个质量环节中的每个步骤均可直接影响结果护理质量，并运用专家会议、专家咨询等方法由医疗专家、护理专家、管理专家对其进行论证，反复修订后确立、发布，并组织全院护士开展培训工作，掌握后开展执行。通过实证检验效果分析，对《标准》内容进行调整，使其更加贴近临床。并适时根据新的卫生法规和标准不断更新。②在制定护理技术操作流程中，强调护理操作过程中患者的安全与舒适，遵循整体护理程序中的告知、评估、查对、操作、评价等基本程序，摒弃以往操作流程中过分程序化，固化刚性原则的前提下，以呈现与贴近临床实际情景为主，彰显护士应对的灵活性。此外，在流程设计中，充分考虑患者的主观感受和需求要素，设置必要的沟通和健康教育步骤，促进护士关注操作中有效沟通，并增加职业防护和院内感染评估内容。将流程初稿确定后，进行临床应用或场景模拟，通过验证、分析和效果评价，修订初稿，提请专家再次论证后确定方案。③示范工程创建过程中，从包干护士各项临床能力适应要求与培训需求考虑，针对临床中的难点与焦点问题，聚护理专家集体智慧，编制系列指导手册：护理服务流程及规范用语指导手册；危重症急救护理指导手册；临床护理技术操作并发症的预防与处理；重点药物观察要点指导手册；护士长管理指导手册。

2.3.2 患者管理。指对护理服务过程中有关患者及其信息的管理，包括患者生理、心理指标、满意度以及护理效果等，从护理服务过程来看，具有阶段性和动态性。基于HIS系统的电子病历系统，研制各类患者信息数据管理系统，如入院评估、出院随访、压疮数据管理、护理不良事件数据管理、患者满意度监测平台等，旨在通过数据采集、统计、分析与反馈研究与探索规律性科学问题。

图5 护理质量管理委员会运作机制

图6 高危监控系统运作方式

2.3.3 资源管理。包括人力、环境、物资资源等，质量管理组织、工具也属于资源管理。①如在护理质量管理组织的构建中，采用“委员制”管理模式设计了一个由全员参与的护理部-质控委员会-科室质控员的三级护理质量管理网络体系，充分彰显护理质量监控的群众性、民主性和专业性，重点强化全体质控人员的自主性和责任感，达到有效地进行自控和互控，为实现全过程的护理质量监控奠定基础。由护理部主任担任主任，委员会下设病房管理、优质护理、分级护理、文件书写、院内感染、急救物品、重点科室7个质控委员会，每个委员会设主任、秘书各1名，全院范围内遴选质控委员各20～30名。护理质量管理委员会运作中，立足于医院护理质量关键环节，设计科室质控员、质控委员会、护理部等多个层次和角度的多重实时管理。质量管理组织通过横断面调查、现场采集、质量自控记录手册、质量讲评会、质量排行榜、单项质控竞赛、质量管理信息平台等方式，收集护理质量信息，呈现于信息网络，汇集到护理质量管理委员会。通过系统的数据分析与综合，研究制定护理质量控制策略，适时成立动态质量管理小组，专项调研与治理，并通过畅通的信息反馈机制，实现医院护理质量的持续改进，详见图5。②根据临床实际需求，在护理质量管理委员会下，聚焦关键环节另设其他监控子系统。如高危监控系统的设计与运作：A. 高危监控组织：成立高危监控小组，任命组长、秘 书 各1 名，成 员1 0 ～2 0 名，从 内科、外科、手供、老年系统遴选具有丰富临床经验的护理骨干担任。B. 高危监控内容：高危科室、高危药物、急救仪器、高危时间及高危患者等。 C. 高危监控运作：以高危患者监控为例，如图6。从入院时高危因素筛选，评估到纳入高危监控系统实施各层级监控，直至风险消除；当高危事件形成时，纳入高危监控，同时启动RCA小组实施分析与改进，贯穿护理服务全过程。

3 小结

基于过程控制的三维护理质量监控体系，运用“过程控制”理念与方法，充分突出过程质量与结果质量的关系，全面统筹护理质量影响因素。以质量规划、质量监控与质量改进三大活动为核心，以患者、指令、资源管理为主线，围绕医院护理服务全过程而构建，并综合性地纳入先进的质控工具来分析、诊断、控制与改进护理质量，将质量管理活动与专业技术活动融为一体、共同协作，实现对医院护理质量信息的有效监测和控制，确保影响护理质量的人员、物资、技术、管理的因素处于可控状态，并对现存的护理质量问题进行有效识别与持续改进，为患者提供全面、整体、高质量的护理服务，从真正意义上实现了质控工作方式由“终末质控”向“环节质控”的转变，为现代医院护理质量监控提供了良好的模板与借鉴。

[1] 中国质量管理协会.国际先进质量管理技术与方法[M] .中国经济出版社,2000.

[2] 邓军,余忠华.面向产品生命周期的全面质量管理系统[J].浙江大学学报(工学版),2005,39(4):500-508.

[3] 施雁,段霞,毛雅芬,等.患者安全护理管理屏障及实体防护屏障的设计及应用[J].中华护理杂志，2009,44(12):1107-1109.

[4] 毛雅芬,戴慧珊,沈蓉蓉.六西格玛质量管理体系在降低静脉置管感染风险中的应用[J].现代护理,2006(29):2813-2814.