以医保制度改革撬动北京市医疗卫生服务体系改革的探讨

■ 郝 刁天喜

新医改政策实施后，北京市医保取得很大进展，在全国率先建立人群全覆盖的基本医疗保险制度，实现医保患者持卡就医、即时报销；率先开展按疾病诊断分组付费、总额预付等付费机制改革，在全部定点医疗机构建成医生工作站，加强和规范诊疗管理，但是仍然有需要完善之处。本文对近年来北京市医疗卫生及保险发展宏观数据进行分析，就如何以医保制度改革撬动北京市医疗卫生服务体系改革进行了探讨。

1 2008年-2011年北京市医疗服务供需变化情况

从2008年到2011年，总诊疗人口年均增长9.28%；次均门诊费用年均增长7.45%；出院人数年增长率为8.8 5%；次均住院费用年增长率为6.99%。结合表1、表2可发现，医疗机构数量、实有床位、卫技人员数的增长低于医疗服务量的增长速度，说明新医改举措实施以来，一定程度上提高了效率，减少了次均住院日，促进了病床的利用。同时全市医疗机构总诊疗人次数和出院人次数快速上升，排除进京就医的现象之外，北京市较高的医疗保障水平和不够精细的管理方式也间接刺激了医疗需求。另外，总额预付、总量控制等医保付费方式的采用，虽然降低了次均费用的上升速度，但激化了部分医患矛盾，也导致医疗机构可能存在分解门诊和住院以降低次均门诊/住院费用和次均住院日等指标的现象。北京市卫生机构数量、实有床位及每千人常住人口床位数变化情况见表1。

表1 北京市卫生机构数量、实有床位及每千人常住人口床位数变化情况

2 北京市基本医疗保险实施现状

2.1 北京市基本医疗保险参保人数变化情况

目前，北京市基本医疗保险与国家宏观政策相一致，包括职工基本医疗保险制度(简称“职工医保”)、新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居医保”)。2010年“一老一小”和城镇无业居民的大病医疗保险整合为统一的城镇居民基本医疗保险；2011年市级和区县公费医疗人员全部纳入城镇职工医保；符合条件的外埠流动就业人员可以转移接续基本医疗保险关系；新生儿自出生之日起即可享受医保；城镇居民、灵活就业人员以及外地农民工的生育费用也已纳入基本医疗保险。2012年在北京市建立劳动关系的北京市及外地农民工参保。2008年-2011年北京市基本医疗保险参保人数变化情况见表3。

2.2 北京市基本医疗保险基金收支变化情况

从2008年-2011年，北京市医保基金收入年增长率为14.22%；支出年增长率为17.19%。随着医保待遇水平的提高，医保基金支出的增幅较高，2011年新农合已经出现当期基金失衡。基本医疗保险资金失衡，直接影响对参保人赔付的效率和额度，目前来看，医保基金的收支即将面临非常大的压力（见表4）。

表2 2008年-2011年北京市医疗服务利用和费用情况

2.2 2008年-2011年北京是医疗救助实施情况

2008年至2011年，北京市医疗救助的人数和费用支出逐年增加，一定程度上起到了补充基本医疗保险的作用（见表5）。医疗救助主要用于资助城乡低保人员、农村五保供养人员参加基本医疗保险，取消救助起付线，医疗救助报销比例从50%提高至60%，门诊救助报销最高2000元,大病住院救助额度由 1万元提高到 3万元，并且建立了城乡特困人员住院押金减免和出院即时结算制度（见表5）。

3 讨论和建议

北京的基本医疗保险制度，起点较高，政府支持力度大，面对人民群众多层次的就医需求，医疗保障更需要的是精细化、多层次的管理方式。

3.1 进一步提高基本医疗保险的统筹层次

从保险的理论上讲，医疗保险统筹层次决定社会保障资金的保障能力，高统筹层次，意味着社会保障资金的共济能力就越强，同时还体现了社会保障的公平程度、管理水平以及制度发展水平[1]。

2012年末，北京常住人口已经达到2069.3万人，其中，在京居住半年以上的外来人口773.8万人，增加31.6万人。GDP实现1.78万亿元，按常住人口算，全市人均GDP为87091元，达到中上等发达国家收入水平。另外，北京优势医疗资源占全国的25%[2]，吸引了全国各地，甚至全球的患者前来就医。经济实力的提升、农村城市化进程的加快、农村人口的减少、丰富的医疗资源，为北京医保提高统筹层次，实现人群全覆盖提供了经济、人口、医疗服务基础。现行的医保政策还存在以下弊端：（1）制度体系有差异，城镇居民医保以个人为单位参保；新农合以家庭为单位参合，存在重复参保的漏洞。（2）管理机构有差异，人力社保部门和卫生部门分头负责管理，增加了行政管理的成本。（3）保障水平有差异，城镇居民医保实行市级统筹，参保缴费时间、财政补助标准、门诊报销制度、医疗保险基金管理和残疾人员缴费补助渠道“五统一”；新农合实行区县统筹，在筹资方式、定点医院、起付标准、报销水平等各方面各区县不尽相同，特别是对于城镇灵活就业人员来说，产生了新的矛盾。（4）服务能力有差异，城镇居民医保能够持卡就医、实时结算；新农合除部分地区试点开展实时结算，其它地区仍采用“后付制”结算方式。（5）基金安全有差异，城镇居民医保实行市级统筹，资金存量大，具有较强抗风险能力；而新农合实行区县统筹，稳定的筹资增长机制尚未建立，基金风险逐年加大。

表3 2008年-2011年北京市基本医疗保险参保人数变化情况(万人)

表4 2008年-2011年北京市基本医疗保险的收支情况（亿元）

表5 2008年－2011年北京市医疗救助情况

笔者认为，一是考虑实际，兼顾未来，注重顶层设计，适当的提高统筹层次，建立省级统一的、涉及不同人群的医保基金筹资、保障待遇、转入及转出的相关办法、政策和专业化经办机构，贯彻落实“管办分开”，公平、公开的将目前在京的常住人口都纳入基本医疗保障体系。二是对于雇主或个人原因拒绝参加基本医疗保险的人群，建议利用政府的强制力使医疗保险缴纳与雇主或者个人缴税挂钩，从而要求在京的每个公民都参加。医疗保险作为一项风险共担的产业，全民参与对发展医药卫生事业和提高抵御医疗风险的能力方面，都起到巨大的推动和促进作用。

3.2 鼓励商业保险参与到医疗保险中

商业医疗保险作为社会基本医疗保险的有效补充，要充分发挥其在管理、人员、技术上的优势，但我国商业保险体系尚不完善，商业保险机构自身管理和运行也存在一定问题，且公众对商业保险机构的认识和接受度还不高。其在推广中存在盈利性过强、赔付手续复杂、机构的社会责任感不足等问题，如果把基金委托给商业保险机构管理，会普遍存在资金安全方面的担心。管理部门需要进一步解放思想，落实“政事分开”的要求，明确政府职能和商业保险职能，让商业保险参与到社会医疗保险管理。政府必须加强监管，这样才能保证社会基本医疗保险本身的公益性，同时有效的敦促商业保险公司履行其应尽的社会责任。

在不同的利益驱使下，目前北京基本医疗保险和全国一样，存在过度医疗和医疗资源浪费的情况。对于这种现象，辅以政府参与监管的商业保险，发挥“鲶鱼效应”，提升基金使用效率，发挥医保基金的更大效用。建立医疗服务需求者、医疗服务提供者和医疗服务付费者三方博弈的体系，形成参保居民、政府部门和保险公司共赢的局面。[3]

对于北京而言，建议按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，政府抓住公平和效率两个重点，运用行政指令和市场调控手段，积极探索适合首都实际的、利用商业保险机构专业优势参与医疗保险服务管理的新模式，调动全社会力量，共同建设具有首都特色的，多层次、多支柱的医疗保障体系。特别要注意：一是健全商业保险与医疗保险合作的法律、法规；二是明确合作的权责关系；三是建立合作的风险防控体系，特别是对商业健康保险机构的遴选；四是完善合作的监管机制，如：加快推动商业健康险信息平台与“社会保障卡”系统对接；五是商业健康保险机构加强自身体系建设，同时政府加强对其的支持力度，引导其为特殊需求的人群提供富有特色和丰富的健康保险差异化产品和服务。

3.3 构造有序就医局面，降低诊疗成本

破解“看病难，看病贵”就是要建立科学的卫生服务体系，各类医疗卫生服务机构定位清晰、分工明确，推行分级诊疗、规范转诊制度，引导形成有序就医的局面。基层医疗卫生机构承担居民的公共卫生服务和基本医疗服务的职责，是居民健康的“网底”和“健康守门人”；区域医疗中心承担一定区域、一定人群的防病和治病等工作；大医院突破区域性限制，提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务。

北京市实行家庭医生式服务、慢性病管理等一系列的措施，至2012年基层就诊人次占全市就诊总人次的比重从5%提高到42%。现行公共卫生服务虽然也有政府补助，但社区人员积极性不高，居民不够重视。目前医保采用按项目付费支付，在社区报销比例已经到达90%[4]。各区县的区域医疗中心在当地提供常见病的治疗，2011年二级医院的就诊人次数增加了11%，但是从表1、表2依然能看出来北京主要医疗工作还是集中在大医院。

通过医疗保险基金这个杠杆撬动的恶性循环局面，需要根据现有的医疗卫生水平和疾病发展趋势，细化一、二、三级医疗机构的基本医疗保险报销政策和范围，推进医保支付方式的改革，在福利制度刚性需求的基础上，结合实际，有升有降的进行调整，推动基本医疗保险向基层医疗机构和社区医院倾斜。具体建议：一是试点先行，将建立健康档案、慢病管理等社区公共卫生服务项目纳入医保基金购买服务，探索按人头付费，总额预付等支付方式付费，结合政府对执行基本药物等制度的补助，平衡利弊。从长远来看，医疗保险费成为社区卫生服务的主要资金来源将更加合理，更加可持续。二是加大对区域医疗中心医保基金支付方式的改革，探索建立医保转诊机制，切实发挥区域医疗中心的地区优势。三是信息互联互通，提供防病治病跟踪服务。利用成熟的信息化手段将病历与人员挂钩，与成熟的医保信息系统对接并共享，将有利于规范医生诊疗和患者就诊行为，提高效率。

3.4 进一步完善医疗救助体系

为居民健康提供保障，医疗救助是社会医疗保险体系的重要补充部分。2012年北京市取消了救助报销起付线，并提高了住院救助报销比例与额度，简化了审批程序。但医疗救助与医疗保险制度体系的不同还是产生了一些实际问题，如：城镇医疗保险已基本实行社会保障卡实时结算，而医疗救助通常需要救助对象主动提交相关材料进行申请报批，因此在实际操作中存在救助不到位或不及时的问题，特别是95岁以上老人医疗保险以外自付部分的费用，应予以全额报销，但这也需要结算后按流程申报，比较繁琐。

针对上述问题，笔者建议：一是实现医疗保险与医疗救助一体化。在综合考虑人群救助需求变化趋势的情况下，整合资源，完善顶层设计，依据“先保险，后救助”的原则，完善与医疗保险对接。特别是建立了城乡大病保险制度后，做好制度衔接，变由下向上的救助者主动申报为由上向下的主动服务。二是扩充救助对象，如：罕见病、职业病等特殊病种，这些特殊病往往会伴随着因病致贫、因病返贫的现象。三是加大信息化支持力度。借助信息化技术实现不同管理部门对特困、低保、残疾、重病、特殊病等需救助人群的动态管理和信息共享。

[1] 袁妮.实现我国医疗保险市级统筹的建议[J].中国药房, 2011,22(9):769-771.

[2] 2011年度中国医院TOP排行榜[EB/OL].（2012-12-26）[2013-01-25] .http://www.cnhealthcare.com/hospitalrank/column1.html.

[3] 杨晨.完善我国医疗保险制度的探讨[J].中外医疗,2012,31(10):2-4.

[4] 北京市人力资源与社会保障局.关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知[EB/OL].(2010-4-23)[2013-01-25]. http://www.bjld.gov.cn/xwzx/zxfbfg/201004/t20100423_23050.html.