运用信息化手段加强医疗质量环节中控制的体会

■ 魏 威 何 革 邵征洋 叶 杨 张 明

随着科学技术的发展和医院改革的逐步深入，信息化、管理科学化的概念已渗透到医院管理之中，医院的管理模式必将实现由从粗犷化到精细化，从形式化到内涵化，从环节末到环节中，从经验管理到信息管理的转变，才能适应现代化医院科学管理的需要[1]。目前管理信息系统已经在医疗卫生领域中得到了广泛的应用，运用计算机及信息网络手段针对医疗质量控制日益彰显其重要性、必要性[2]。

2012年1月起，我院开发、实施核心制度检查与病历实时监控、双向反馈系统，及时发现医疗质量环节中存在的问题,及时纠正临床诊疗过程中的不足或缺陷,更有效地确保医疗质量和医疗安全。

1 方法

1.1 运行电子病历时限要求、结构完整性要求的医疗质量在线监控、提醒

此环节是通过电子病历系统质控模块（见图1），按照卫生部2010版《病历书写基本规范》设置实时监控（具体结构见图2），对超时限未按要求书写的，病人列表上会出现“红灯”显示，同时质控人员将需要整改的问题，通过“医疗质量与病历质控系统”内的“医务消息”即时反馈给当事医生，当事医生只要登录电子病历就能直观地看到存在问题的病历，以便及时整改。在当事医生进行整改后，质控人员通过系统可以看到具体整改完成的时间和相关内容，同时电子病历上的“红灯”也会自动熄灭。

1.2 围手术期各项制度的实时监测、双向反馈

质控人员利用“手术管理子系统”，将每天提交的电子手术申请单进行归类、排列，通过自主开发的“手术分级管理系统”对相应手术的主刀医师的手术资质进行查询，对不符合手术资质的主刀医师即时提醒。通过电子病历对相应的手术知情同意书、手术审批单、CHA表、手术安全核查表、术前主刀查房记录、术前小结、术前讨论记录等书写及时性、规范性进行即时检查，并即时提醒，双向反馈，有效地在事前保证了围手术期制度的落实。

1.3“危急值”的实时监测、双向反馈

检验科将每日的危急值通过“临床实验室检验系统”进行上传，质控人员将上传的数据经过整理，通过“电子病历系统”对相应科室“危急值”的处理及记录情况进行跟踪查看，问题即时反馈给当事医生，对整改情况进行在线跟踪。

1.4 有创操作、高风险诊疗项目、输血等知情告知和规范记录的实时监测、双向反馈

利用“住院收费系统”将每日的“有创操作”、“高风险诊疗项目”、“输血”等进行检索、统计、整理，再经电子病历对相应项目的知情告知及时性及操作或输注记录及时性和规范性进行检查，对存在的问题即时反馈，限时整改。

每日将以上存在的问题汇总，通过院内电子邮件的形式发给相应科室的科主任及住院总医师，通过科室层面加强管理。每月通过自主开发的“医疗质控”软件，利用先进的统计学方法分析医疗缺陷统计，查找原因（见图3），有针对性地采取措施，进行整改，对整改措施进行全程追踪落实，同时利用自主开发的“在线培训考核”软件针对相关缺陷对员工进行分层次的个性化培训考核，以达到PDCA螺旋上升的管理模式。

2 结果

经过2012年度全年全面的、即时的、动态的信息化医疗质量管理，取得了较好的效果。其中病历文书项目缺陷数减少了51.56%，围手术期项目缺陷数减少了60.20%，高风险项目缺陷数减少了52.78%，危急值项目缺陷数减少了60%。

由此可见，各项监控指标总体均呈现下降趋势，证明加强现场管理确保对流程中的实时监控，即时反馈，限时整改，从环节中规范医师医疗行为，能够实现短期内有效提高医疗质量，降低医疗风险的目的。同时也发现在不同时期不同项目缺陷依然存在反弹的情况，可见医疗质量是需要常抓不懈的艰巨工作。

3 应用体会

过程控制是各类风险管理方法的关键所在，也是医疗质量控制的核心。有效的持续改进依赖于完善的数据采集、客观综合分析及针对原因的改进措施和跟踪[3-4]。因质控人员人力有限，传统的医疗质量检查往往采取终末质控且获取的样本量有限，不能客观、全面、科学的对医疗质量进行评价分析[5]。实时监控提高了检查效率和质量，医疗质量从病人入院就纳入动态管理，电子病历的书写内容、书写时限的及时提醒，有力督促了医护人员及时按要求书写各项内容，提高了书写的及时性与完整性[6]。“围手术期知情告知及医疗文书的规范记录”、“危急值及时处理及规范记录”、“有创操作、高风险诊疗项目操作知情告知及规范记录”的实时监控和及时提醒促使受检者工作缺陷及时实施改错或补救，减少了不良后果的发生，更好地维护了患者的权利。

减少时空因素限制，院科二级质控人员可随时开展病历检查。电子病历字体标准统一，清晰可认，提高了检查人员的工作效率，有效加大了病历检查的覆盖面。

遵循流程化管理，注重无缝管理，其特点是“三全一多样”,即全面的质量管理、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，注重反馈的重要性，通过实时反馈、专题反馈、定期反馈等形式，建立监管部门同临床科室之间的互动，并不断调整管理重心，同时加强对反馈问题的跟踪考核使整改落实到实处[7]。做到管理的精细化，管理指标的数据化，运用统计法原则对结果进行分析，确定每一个阶段需要优先解决的问题，最终形成一个完整的、有机的、螺旋上升的闭合的管理途径。

由于医务人员的医疗行为具有较大的专业性和独立性，使整个流程中势必存在很多“黑箱”。医疗行为的不良后果不同于其他行业的成品，可以因为质量的不合格而不供应市场来规避不良影响，它必将造成患者一定程度的损害，因此，医务人员的个人素质、技术水平是医疗质量不稳定的主要因素，也是质控的基本点。要注重医务人员的素质教育和管理，加强医务人员的自律性，这就有必要通过各种方式对员工进行培训，在培训中要注重实效，可大量采取可视化教育和实战演练。

实时监控不能取代现场检查。电子病历管理系统的实时监控过程，只是按病历书写规范要求实施对书写的及时性、完整性检查，很难检测病历内容的真实性与准确性，特别是电子病历书写可运用电脑“复制”、“粘贴”等功能来进行，易出现病人的病历有相同段落或相似表达等不良现象，不能真正记录患者病情的变化和转归[8]。同时诊治过程中有很多患者知情告知项目，实时监控只能监测到是否按时书写，而告知流程是否合理，双方是否签字确认等都需现场检查。为了进一步加强知情告知的实时监控，我们将研发“情景模拟多媒体知情告知方式”，一方面更直观、更通俗的让病人知晓所将进行治疗的目的、过程、风险及防范措施，另一方面将整个谈话以音频的形式保存、上传，以实现对整个流程的实时监控和及时整改。

目前部分监控过程需要借助人工从医院管理信息系统各子系统中获取数据，有待于对信息系统进行优化整合，进一步提高工作效率。

[1] 贾杨.建立中西医结合医院科室医疗质量评价体系的研究[J].中国卫生质量管理,2006,13(5):13-15.

[2] 刘俊芳,蔡中艳,马淑华,等.浅谈医院信息管理工作在医院管理中的作用[J].中华医院管理杂志,2000,11:278-279.

[3] Eric Goodman.When doetors make mistakes[J].Good Housekeeping,2001,232(4): 103-105.

[4] Duwe B, Fuchs BD, Hansen- Flasehen J. Failur mode and effects analysis application to criticalcare medicine[J]. Crit Care Clin, 2005,21(l):21-30.

[5] 许星莹,夏萍,黄慧玲,等.我国中医医院医疗质量评价指标体系的循证分析[J].中国医院管理,2008,28(8):31-33.

[6]田毅华.在动态中实现电子病历质量的三级监控[J].医学信息,2004,17(11):718-719.

[7] 孙玉安,高倩,韩同钦,等.持续性质量改进用于医疗质量管理的研究[J].中华医院管理杂志,2001,17:678-679.

[8] 张鹏,姚央,陈志军,等.浅谈电子病历应用中的复制问题[J].中华医院管理杂志,2002,18:126-127.