临床路径管理实践的讨论

孙蓉蓉 韩光曙 陈 咏

实施临床路径(Clinical Paths；CP)管理是医疗质量持续改进、保障医疗安全的重要举措，是医院实现现代化管理的体现；实施CP还可以逐步引导医院做到“三个转变”、“三个提高”。

1 我院实施临床路径管理的情况

早在2004年，鼓楼医院就在手术科室试行了“开腹胆囊炎”临床路径管理，制定了“路径流程图”、“标准医嘱”、“变异记录表”以及“胆囊炎临床路径医护版、患者版”等文件，当年有50例手术患者实施了路径管理；2009年被指定为卫生部首批临床路径管理工作的试点医院，经过3年的努力，目前临床路径管理已覆盖住院部全部临床科室，开展了93个病种的信息化路径管理。

1.1 管理层面开展的工作 为了认真贯彻落实卫生部、江苏省卫生厅《临床路径管理试点工作方案》和《临床路径管理试点工作评估方案》，医院从健全组织、建章立制、人员培训、文本设计、管理监督和信息化建设等6个方面做了大量的工作。首先成立了临床路径管理工作领导小组、专家指导组和科室临床路径实施小组；制定了实施方案，确定病种，编写路径文本；医务处通过抓培训、抓日常监督、抓入径(组)率、抓信息报告等措施，不断推进临床路径管理工作。2011年建立了临床路径电子化管理系统，做到患者自进入路径至完成或退出的全过程均在信息系统的监控之下。

1.2 结果

表1 鼓楼医院实施临床路径管理工作情况汇总表

从表1可以看出：我院实施临床路径管理的病区数逐年增加,从2009年的8个病区增加到目前的41个病区，已覆盖了住院部全部临床病区。

近4年来，我院实施CP管理的病种数逐年增加。2004年仅1个病种，2010年增至21个，2011年43个，其中28个病种开展了全过程电子化管理；截止到2012年9月底，共计有93个病种开展了电子化CP管理，包括了卫生部和江苏省卫生厅要求的心脑血管介入手术和结直肠癌规范化治疗病种。

实施电子化CP管理以来，进入路径管理的住院患者数有明显的增加，2011年占全院出院患者的13.8%，今年1—3季度已经上升到29.8%，近全院出院患者的三分之一。

随着实施CP管理患者数的增加，CP对卫生经济学的影响也显现出来。统计已经实施电子化CP管理1年以上的25个病种，有16个病种(占64%)的平均住院日有明显下降，降幅在0.2～2.86天之间；扣除2011年物价上涨因素，有10个病种(占40%)的平均住院费用呈下降趋势，降幅在5.06%～55.11%之间。

对2011年2～9月实施和未实施临床路径管理的住院患者开展《住院患者满意度调查》(见表2)，t检验：P>0.05，两组间无统计学意义。

表2 鼓楼医院住院患者满意度调查统计 (%)

我院将患者偏离临床路径标准医嘱的现象，定为变异，患者住院期间，只要有一条医嘱与标准医嘱不符，即记为变异例数。对实行电子化管理的CP病种变异例数进行原因及其构成比统计(见表3)，

表3 2011-2012年实施临床路径变异原因构成统计表

可以看出我院CP管理变异原因主要包括3个方面，即：医院系统、病情变化和患者因素。其中又以“医院系统”因素占首位，具体表现为：双休日不安排手术、不做检查，大型检查预约等待时间不一，患者住院收治标准不一等，前3项原因与陈忠兰[1]、赵亮[2]等的报道一致。

2 存在问题

2.1 对临床路径管理内涵认识深度不够 目前，我们将临床路径管理定义为质量管理范畴，它可以规范医疗行为；但从临床路径在国外的起源来看，临床路径管理还有其卫生经济学意义，它可以提高医院效率，节约医疗资源。从现阶段的管理形式可以看出，我们还是处于临床路径推广的初级阶段，主要注重的是：实施病种数、进入人数等，也就是说，更注重的是规范医疗行为[3]，对医院效率和费用影响的评价还未受到足够的重视。

2.2 临床路径管理与医院资源整合还有待加强 近3年来，医院实施临床路径管理的重点主要是在临床科室，从表3变异原因分析可以看出，医技科室辅助检查项目的预约，甚至延迟预约，是延长临床路径管理病种平均住院日的主要因素之一，也是影响医院效率提高的瓶颈之一；故深入推进临床路径管理，需要医院重视医技科室设备和人员的合理配置，搭建高效运转平台，缩短检查等待时间。

2.3 临床科室门诊和住院部一体化管理 即科主任统一安排科室门诊和住院部工作，两个部分业务收入均归科室；表3中所列变异原因“检查项目门诊已做”，是指按照标准住院医嘱，将原本应在住院部完成的检查项目提前完成；产生这一现象的原因主要是由于这个临床科室门诊和住院部的业务收入分别记入两个部分，各自为增加本部门的业务收入而偏离了标准住院医嘱。从这一点看，科学合理地设置科室、制定标准住院医嘱是非常必要的。

3 讨论

3.1 实施临床路径信息化管理非常必要 自2011年我院实施了全电子化临床路径管理以来，无论是路径病种数，还是实施临床路径管理的患者人数，均较前有了明显的增加。目前，我院在用路径合计93个病种，累计进入路径管理的患者达到15 000多例，其中2012年1～3季度进入路径管理的患者数是前3年的1.5倍，完成率超过85%，变异率小于20%，所以说信息化不仅提升了临床路径实施的科学性，更重要的是为医务人员提供了便捷的手段，有了“数”的概念。目前，临床路径信息化管理至少有3种不同的方法，一是整合电子医嘱系统、电子病历(EMR)系统，应用事前控制、事中限制、事后管理的方式：事前控制是指将路径的标准医嘱事先设定在电子医嘱系统中；事中限制是指医疗活动中医生按照事先设定好的电子医嘱诊疗，新增加医嘱的行为视为变异，需要记录变异理由；事后管理是指医疗活动结束后，评价标准医嘱的执行率，新增医嘱比例，以及临床路径入径率等指标，总结临床路径管理质量。二是以电子病历(EMR)系统为核心[4]，采用事前控制与提醒、事后管理的方式。三是建立独立的临床路径管理信息系统，通过服务器与医嘱和EMR等系统发生信息交换[5]，间接控制医嘱和住院病历，这三种方法各有利弊，但我们更倾向于运用第一种方式。今后，还可以在临床路径信息化管理功能中增加诊断与路径病种的关联功能，当医生在医嘱系统中录入诊断，系统可以提醒，或强制进入路径管理。实施临床路径管理可以提高医院工作效率，降低患者医疗费用；体现在信息化管理方面，除了涉及电子医嘱、电子病历(EMR)系统外，至少还应包括手术麻醉系统、床边护理系统，这样才能更有效地控制住院费用。

3.2 在深度和广度上不断推进临床路径管理实施病种 我院实施临床路径管理的病种，从外科专业逐步扩展到内科专业，从单病种逐步扩大有合并症的病种，即在“广”度上不断拓宽；同时，在实践中，我们也体会到，为了减少变异，增加可操作性，增加实施病种数，可以在“深”度上有所推进，如：选择同一疾病的不同阶段、同一疾病不同治疗方法分别制作路径病种。我院已经开展了肿瘤初发和复发治疗的临床路径，还以不同化疗方案、手术术式为单元制定路径文本。

3.3 临床路径表单的设计须关注诊疗关键环节 目前临床路径表单设计，大多以“天”为单位，制定每日的医疗活动，建议参考“单病种质量管理”模式，核心技术质量可以用“小时”，甚至是“分钟”为单位设定，如：社区获得性肺炎患者入院6小时内接受抗菌药物治疗。

3.4 理性地开展临床路径管理患者满意度评价 自2011年开始，临床路径管理工作评价指标中增加了“患者满意度调查”，核心内容是实施临床路径管理前要知情同意，签署《同意书》。我们认为：临床路径管理是一项极其有意义的工作，同时也是新生事物，被广大医务人员和患者广泛接受尚有待时日；临床路径管理在强调医疗规范的同时，更加突出了时效性，在当前医院还没来得及整合全院资源、还没有获得更多的经验积累编制路径文本、还有一些不定因素会影响路径执行的情况下，建议：对临床路径的知情同意循序渐进开展。此外，2012年我院利用“出院病人电子回访系统”，每月抽取路径、非路径的住院患者开展“满意度”调查，调查结果经t检验，显示无统计学差异；多年来，我国医院患者满意度调查的做法无非两种，一是向住院病人发放《满意度调查表》，填写后现场收回；二是电话向出院病人调查，这两种方法的调查结果与社会公开评议、第三方调查评议结果均有差别，往往是医院自身的调查结果好于社会评议，多位国内学者曾指出：由于医疗行业的特殊性，医院患者满意度调查不能套用服务行业统一模型[6，7]，应建立一套体现患者需求与意愿的医院满意度评价体系，同时加强对信度、效度的测定，保证满意度调查的可行性和科学性[8]。

3.5 实施临床路径管理过程中运用PDCA质量管

理方法 包括二层含义，其一是临床路径管理工作运用PDCA质量管理理论，循环往复，持续改进；其二是临床路径文本制定，通过不断分析评价变异原因、入径率，也要持续改进，不断更新。

1 陈忠兰，宁宁，李明凤，等.临床路径变异研究新进展[J].中国医院管理，2011，31(2)：28-29.

2 赵亮. 临床路径重构医疗模式[J].医院院长论坛，2011，3：20-21.

3 齐晓林，陈友东，徐伟才，等.临床路径在军队医院的组织与实施[J].东南国防医药，2011，13(4)：373-374.

4 袁骏毅，朱立峰，袁克俭，等.临床路径在电子病历中的设计与实现[J].医院数字化，2010，25(10)：25-26.

5 刘卫强.信息化是实施临床路径的有力支撑[J].卫生软科学，2012，9：770-771.

6 姬军生.病人满意度调查是医疗质量考评的重要内容[J].中华医院管理杂志，2004，20(1)：49-50.

7 廖礼奎，周立.医疗服务满意度调查中存在的问题分析[J].医学与哲学，2006，27(2)：29-30.

8 狄东苗.影响住院病人对护理服务满意度调查准确性的影响因素[J].中外医疗，2012，22：188-189.