浅谈合理用药监控管理软件应用体会

谢 芸

合理用药是医院医疗质量的重要组成部分，涉及用药品种的选择、用药方案的制定、不良反应防治、药师处方审核能力及与医生沟通能力等各个方面，相关影响因素较多，我国医院合理用药起步较晚［1］。但近年来卫生行政部门对用药工作高度重视，颁布了一系列相关法规加强用药监测管理，并探索和初步建立国家合理的用药监测网络。

1 我院合理用药现状

根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》、《江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准》我院进行了合理用药的指标统计(见表1)。

表1 我院合理用药指标统计结果与标准指标的比较

表1反映出目前我院抗菌药物不合理使用的情况。而抗菌药物不合理使用的情况又主要表现在:一是无适应证或适应证不明确:如把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染，为满足某些病人的“要求”等;二是过度使用抗菌药物:如重复使用，手术不适当预防用药，过度使用昂贵或新抗菌药物，用量过大或用药时间过长以及注射剂的过度使用等;三是不适当的联合用药或联合使用品种过多。四是手术预防用药中存在的问题:I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例高;我院仅有50%的病历符合住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时的要求，有的在术前1天预防性使用抗菌药物;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，我院部分病历超过72小时，个别超过7天。

2 启用合理用药与行政干预系统

针对我院临床用药的现状，为有效地解决临床不合理用药这一难题，在总结前期工作经验的基础上，在外部环境尚没有彻底改变的前提下。我们认为，必须不断地创新信息化管理理念与手段。实现从行政干预到信息化干预的转变，有效规范医生临床用药行为，降低药品费用，使病人用药更加安全、有效、经济、方便，从而改进医疗质量，使我院合理用药管理再上新台阶。

3 我院合理用药管理软件介绍

合理用药管理工作是一项系统工程，既有很强的专业技术性，又有很强的政策性。必须从药源性和政策法规性两方面对合理用药进行干预。因此开发”合理用药管理软件”必须将各种有关的政策、法律法规、医学规范和相关知识进行提炼并信息化，再用计算机程序对临床医生使用药品的全过程进行实时监控。为了整合医院信息化平台，我们还创新性地将“合理用药管理软件”的实时监控模块嵌入我院HIS中，成为医生工作站的一部分［2］。

3．1 定义和功能 合理用药软件，是以临床用药数据库为基础所构建的药物信息平台，主要作为临床辅助系统的一部分，为临床诊治及临床药学工作提供及时的信息支持［3］。本系统的主要功能是设置各种条件下的用药指标和管理流程，医生使用医生站开立的医嘱将自动检查用药情况，确定管理流程做出相应的操作指引，最后形成不同的指标报表供管理部门监督与考核。

参见图1，其中用药流程(参数)设置、监督考核、用药审批等环节在本系统中完成，医嘱开立在医生站系统中完成。

图1 业务系统流程图

3．2 干预方式 根据临床医生的用药不合理、不规范和滥用药情况，在“合理用药管理软件”中分别给予4种不同的干预方式:(1)提醒。当用药超过合理条件时，给予提醒。(2)说明原因。当用药超过合理范围时，要求开方医生填写使用原因(系统预设，选择即可)。例如:头孢二代重复使用，请说明原因。(3)审批。当用药符合该条件时，处方或医嘱必须经过审批，审批同意后方可使用。例如:头孢三代越级使用需审批。(4)禁止。当用药符合该条件时，禁止开立处方或医嘱。例如:出院带药常州医保限定开立3种或3种以下非静脉类药品，剂量不超过10天量。

3．3 干预条件管理模块 根据前文述及的文件和2012年江苏省卫生厅关于贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》的通知、《2012年常州市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》等文件精神，结合我院抗菌药物不合理使用的情况，本系统中设置了如下几个管理模块。

3．3．1 高价药品、超使用天数、超剂量用药管理模块。(1)设定使用数量监控值。根据各药品说明书规定的价格、疗程、疗效，对某些特殊药品限定药品最高使用数额、使用天数、单次最大剂量。(2)使用提醒和说明功能。医生在开立处方和医嘱时，对达到监控值的药品即予以提醒或是要求填写说明。

3．3．2 抗生素重复、更换、多联使用管理模块。(1)限定同类抗生素药品使用。依据药品的药理编码(目前的方法是药理编码前三位为A0101，且药理编码一致的药品为同类抗生素)来判断，医生在下医嘱时只能在同一类药品中选择一种，如需使用必须填写原因。(2)限定同类抗生素药品的更换使用。同一天内(24小时内)，更换同类抗生素药品(原药品医嘱停止)给医生提示。(3)限定抗生素的多联使用。同一天内(24小时内)，使用了多种抗生素，即抗生素多联使用，在医生开立处方或医嘱时给予提示。

3．3．3 围手术期I类切口预防应用抗菌药物管理模块。(1)限定抗菌素使用期限。根据手术切口类别，对不同病人使用抗菌素的时间和期限进行严格限定。如清洁手术病人预防使用抗菌药物时间为，从术前0．5—2小时到术后24小时。当开立Ⅰ类切口手术预防用药目录内，如头孢一代、头孢二代等药品医嘱时，系统提示需要填写用药原因说明;当开立Ⅰ类切口手术预防用药目录以外的抗菌药物时，系统提示需要在病程录中详细说明原因。如超时使用，系统则自动提醒医生填写用药审批单，由医务处指定人员审批通过后才能继续使用。

3．3．4 药敏和耐药率管理模块。(1)根据药敏试验的结果限定抗生素的使用。针对单个病人来说，直接根据药敏实验结果提示指引医生开立抗生素医嘱。如果药敏试验中某种抗菌素为耐药，提示医生慎用。(2)根据各类抗生素的耐药率，引导医生开立医嘱。系统按月或按年统计各类抗生素的耐药率，作为下一阶段医生开立药品的参考依据。某种药的病菌耐药率在本院超过一定比率的时候提醒医生慎重用药。(3)对多重耐药的病人用红色警示。医生进入医生工作站，病人列表中用红色标记出该病人是多重耐药病人，提示医生对该病人给予重视，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

3．3．5 病原学未送检干预。(1)当医师开立抗菌药物医嘱时，系统进行送检提醒“接受抗菌药物治疗，请送病原学检验!”。(2)当抗菌药物使用第5天，仍无病原学检测报告，则系统提示需要填写用药原因说明。

3．3．6 处方限额、处方天数管理模块。(1)整张处方金额的控制。根据不同的结账方式(常州医保、武进医保、自费)，在系统中设置整张处方的金额数量。超出金额数量的设定，医生在开立处方时给予提示。(2)整张处方天数的控制。急诊3天、门诊7天、慢性病30天，处方超天数时，给予提示。

4 我院合理用药与行政干预系统的实施

我院于2011年11月开始启用该系统，最初上线时，干预条件中设置了提醒和说明原因两个级别，该系统设置的干预条件重点对高价药品、超使用天数、超剂量用药;抗生素重复、更换、多联使用;药敏和耐药率;处方限额、处方天数进行管理，经过近10个月的临床实践应用，我院再次进行了合理用药的指标统计(见表2)。

表2 2011年与2012年1－8月合理用药指标统计结果比较

从表2中看出通过医院管理部门的合理用药政策的不断学习、宣传和本系统的实际运行，我院的不合理用药的情况得到了一定的改善。而本系统的优势体现在:一是提供了内容详尽的用药指南和实时监测医嘱的功能，避免因用药过量和用药不当造成的医疗失败，从而可提高医疗质量，防止不良后果的发生，减少医疗纠纷。二是规范了医疗行为，减少了医师用药的随意性及习惯性。对于高风险的医疗处方(医嘱)，系统设立警示信息，提高了处方安全系数。三是提高了工作效率。四是加强了临床用药指导的科学性和客观性。利用信息系统指导临床用药，客观、规范、便捷，可信程度高，医师容易接受，避免了目前因药师医疗知识欠缺、权威性较差、下临床制度难以深入推行的缺陷，使得医师对用药指导的可接受程度提高。针对系统的实用性进一步改进，监测警示的合理性和实用性进一步加强，统计报表和指标分析进一步深入等不足，系统再次进行修改特别是统计报表和指标统计部分，并与2012年8月份提高干预级别，开通了“审批”和“禁止”功能，重点加强围手术期I类切口手术预防应用抗菌药物的实时监控以及2012年常州市抗菌药物专项整治方案中重点监控的7类无菌手术，包括:腹股沟斜疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术等。

5 结语

近年来，我院一直致力于临床合理用药管理。采用多种方式对临床用药进行强制性干预。通过各种行政干预措施和手段，做好合理用药的前馈控制和反馈控制管理。在行政手段作用弱化时，应用信息化手段进行管理。该管理软件在我院的安装和实际运行时间虽然有限，其实用性也有待进一步加强，但其已经成为我院临床医学和药学工作的一个必不可少的工具，为临床用药提供了一种有效的指导和监测手段，增强了全院合理用药的意识，为提高我院的合理用药水平发挥了积极作用。可以预见，随着医院信息化的不断发展，利用数字化手段开展临床药学工作，对病人治疗实行全过程用药的监护将成为可能，必将对提高医院整体医疗水平产生积极的影响。

1 戴兴凌，刘文萍，程轶波．合理用药监测系统应用体会［J］．中国药房，2005，16(17):1303．

2 孙喜琢，李野，杨秀梅，等．创新信息化管理理念与手段实现临床合理用药实时监控［J］．中国医院管理，2010，30(7):44 －45．

3 施慧，张相林，常明．国内几种合理用药软件评价［J］．中国药学杂志，2008，43(13):1033 －1035．