动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床研究

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浙江省台州市第一人民医院骨科(台州, 318020)

股骨转子间骨折是临床上急诊及骨伤科日常工作中较常遇到的一类急性病症，本病的发生多见于中老年患者，而青年人群的发病率相对较低[1]。国外的流行病学研究表明[2-4]，各类髋部骨折病例的发病率呈现了逐年上升的趋势。特别是股骨转子间骨折，几乎占据了髋部骨折总人数的近一半。由于患者发生股骨转子间骨折后需要进行长期卧床处理，因此本病的并发症，如褥疮、肺炎等发病也居高不下，由此引发的死亡率也高达20%左右[5]。因此，如何有效治疗本病就成为了目前国内外研究的难点。目前的研究均认为[6]，手术治疗是临床治愈本病最为有效的办法之一。当前本病的手术方案根据内固定位置的不同，可以分为髓内固定以及髓外固定两大类[7]。动力髋螺钉(DHS)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)分别属于髓内、髓外内固定使用相对较多的方式。我科在临床使用中发现PFNA在本病中的术后髋关节功能恢复上，相对DHS有较好的优势，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

78例股骨转子间骨折病例均选取自我院2011年1月至2012年12月间骨伤科收治的患者。患者入院后均进行X线片及CT检查，确诊为股骨转子间骨折。采用数字随机分组原则进行临床分组，其中观察组患者39例，男性17例、女性22例，年龄(45～82)岁，平均年龄63.4±11.0岁，使用Evans分型，其中I型6例、II型7例、III型14例、IV型12例。其中交通事故伤21例、摔伤17例；对照组患者39例，男性16例、女性23例，年龄(41～81)岁，平均年龄63.2±10.8岁，使用Evans分型，其中I型5例、II型6例、III型16例、IV型12例。其中交通事故伤19例、摔伤20例。对两组患者性别、年龄、Evans分型以及骨折发生原因进行比较，发现差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。

1.2 治疗方法

① DHS内固定方法 使用普通手术床，患者取仰卧位，进行手术位置的常规消毒，麻醉方式使用腰麻。首先沿着患肢髋部外侧进行切开，知道暴露出股骨粗隆和股骨上端。先对骨折处进行手法复位，固定好厚使用瞄准器向股骨颈内打入导针，之后利用C型臂X线机对导针的位置进行检查，如位置不佳，再重新调整导针位置，使得导针位于股骨颈中心偏下位置。之后根据患者的情况选择长度合适的固定钢板，并使用螺钉充分固定。

② PFNA内固定方法 使用牵引床，患者取仰卧位，患肢和躯干成15°左右内收角。进行手术位置的常规消毒，麻醉方式使用腰麻。手术在C型臂透视引导下进行。手术切口选择在股骨大粗隆上10 cm左右处，切口大约为(0.5～1.0) cm左右，先让导针沿切口进入，充分扩髓。根据患者的情况选择长度、直径均合适的PFNA，先将PFNA插入到远端的股骨髓腔内，利用瞄准器，沿着股骨颈的方向打入导针。之后利用C型臂X线机对导针的位置进行检查，如位置不佳，再重新调整导针位置。使得导针位于股骨颈中心偏下位置，近端与股骨头下(0.5～1.0) cm处。最后打入及锁定螺旋刀片，并打入远端锁钉。

1.3 术后治疗

两组患者术后均预防性使用抗生素降低，治疗5～7 d，当患者情况良好，无明显感染征象时即可停用。手术结束时接入的负压引流管，如无明显引流液排出，可在48 h内撤除。术后1 d，即可对手术患者进行功能性恢复锻炼。首先进行踝、趾关节的被动运动，然后可缓慢太高患肢，根据患者实际情况决定何时进行负重训练。本研究中，观察组患者均在手术后3 d进行床边少量负重训练，8周后根据患者情况可进行完全负重训练；对照组患者在手术后4周进行床边部分负重训练，(8～10)周后进行X线及CT的复查，如果恢复情况良好，骨折线已经愈合，即可进行完全负重训练。

1.4 观察指标及疗效评价

① 观察指标 对两组患者手术基本情况进行统计，主要是手术时间、术中出血量以及手术切口长度等3个方面；

② 股骨转子间骨折后髋关节功能恢复情况使用使用Harris评分系统[8]，总分为100分，得分越高，说明恢复越好。(90～100)分为优，(80～89)分为良，(70～79)分为中，70分以下为差。观察两组患者手术前后Harris平均评分以及优良率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 14.0软件。计量资料以(x±s)表示，均数比较采用t检验、方差因素分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般手术情况比较

经过统计，发现观察组患者较对照组患者手术时间短、出血量少、手术切口短，两组数据进行比较，差异有统计学意义(P<0.01)。数据见表1。

表1 两组患者一般手术情况比较(例，xs)Tab.1 Comparison of two groups of patients with general operation (n,x±s)

2.2 两组患者手术前后Harris评分比较

两组患者手术前Harris评分比较无统计学意义(P>0.05)，出院前观察组患者Harris评分显著高于对照组(P<0.01)。对两组患者的疗效进行统计，发现观察手术优良率为92.31%，对照组为71.79%，两组比较有统计学意义(P<0.05)。数据见表2。

表2 两组患者手术前后Harris评分比较(例，x±s)Tab.2 Two groups of patients before and after operation of Harris score

3 讨论

目前的研究认为，股骨转子间骨折属于直接暴力或间接暴力引起的创伤性损伤。随着年龄的不断增长，人体各项功能逐渐衰退，加上老年人群中较为普遍的骨质疏松存在，因此本病在老年人群中的发病率一直较高[9]。目前，国内外对于本病的治疗，均认为手术是最为有效的治疗方式[10]。因此，对于股骨转子间骨折的患者，如没有手术禁忌症，均应该及早进行手术。但目前治疗股骨转子间骨折的手术方式众多，临床较为常见的内固定方式有DHS、PFNA以及Gamma钉等[11-13]。本病手术的目的在于尽最大可能恢复患者的髋关节功能，尽量改善日常的生活质量。研究表明[14]，股骨近端承受的应力是普通人体重的250 %左右。因此在手术治疗前，需要根据这一情况进行内固定器械的选择，特别需要定性、把持力较高的器械，防止患者恢复过程中活动时的脱出。DHS在股骨转子间骨折使用时间较长，曾被认为是治疗本病首选的手术内固定方式。DHS的优点主要是其具有动静力双重加压以及滑动加压功能，能够有效进行内固定，稳定性较高，且住院总费用较为低廉。但随着临床的广泛使用，DHS相关的不足也开始越来越多的显现出来。其最大的缺陷在于手术对于患者的创伤较大，除手术切口较长外，其术后的并发症也相对较多。原因主要为其内固定时往往选择子啊股骨外侧骨皮质，由于力臂相对较长，因此，如果患者的患肢内侧骨皮质存在骨缺损的话，术后极易导致内侧皮质出现压缩、股骨头被钉切割、螺钉发生松动以及钢板断裂等情况。另外，有研究表明[15]，DHS的抗旋转能力较差，临床使用中能够引起髋内翻的发生。有文献报道[16]，DHS在反转子间骨折中内固定的成功率仅为44%～76%。因此，寻找一种能够有效替代DHS的新型内固定方式就成为了新的议题。2004年，AO内固定研究学会(AO/ASIF)发布了一种新型股骨转子间骨折的内固定方式-PFNA。PFNA属于股骨近端髓内钉(PFN)的升级型，其主要区别于PFN的不同在于使用了螺旋刀片，以替代PFN近端的两枚锁钉[17]。因为螺旋刀片在手术过程中时使用瞄准器直接打入股骨颈内，而不是旋转进入，所以操作过程中对导致松质骨发生丢失。另外，螺旋刀片的使用，能够一定程度上防止螺钉松动等情况的出现。而且PFNA能够有效增加抗旋转以及抗内翻的作用，特别适合老年骨质疏松症骨折患者的使用。通过国外近年来的研究[18]，认为PFNA内固定的抗应力强度显著高于以往的顶板系统。而且其在手术中不会破坏骨折部位的血液流动，因此术后患者的临床恢复较快。

本研究就DHS以及PFNA两种手术内固定方式在本病患者治疗中的作用进行了临床分组观察。结果表明，相对于DHS内固定，PFNA在患者手术过程中具有手术时间、术中出血少、手术切口小等优点(P<0.01)。说明PFNA在手术过程中的操作较为简便，加快了手术的进程。另外，PFNA手术过程中对患者的损伤情况较小，因此术中因操作导致的出血明显少于DHS。而且，PFNA操作时需要的手术切口较小，术后留下的疤痕情况也在患者的接受范围之内。此外，我们还对两组患者手术前后Harris评分进行了分析，结果表明，观察组的手术疗效明显优于对照组(P<0.05)。手术前及出院前两组患者的平均Harris平均评分显示，观察组患者的髋关节恢复情况较为理想，与对照组比较有统计学意义(P<0.01)。说明PFNA除对患者术中的创伤较小，还有明显的改善髋关节功能的作用，这对术后患者的临床恢复将起到较大的帮助。

综上所述，PFNA在手术治疗股骨转子间骨折患者中的疗效明显优于DHS，能够减少手术中的各类操作性损伤。此外，还能短时间内恢复患者的髋关节功能，有效提高患者的生活质量。

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