不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析

浙江省临海市一医院普外科(临海,317000)

尿石症是泌尿外科的常见病、多发病，尤其是上尿路结石发[1]。随着腔内泌尿外科技术的发展，绝大多数输尿管结石均可通过微创方法治疗，为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景。现临床常用的微创治疗方法有微创经皮肾穿刺取石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)、输尿管镜下气压弹道碎石术(Ureteroscopic ballistic lithotripsy under pressure, URL)以及体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)组等[2]。目前绝大部分输尿管上段结石可通过以上微创方法治疗可取得满意疗效，然而临床上判定那种方法孰优孰劣是很困难，国内有多篇文献报告了不同微创方法之间的对比研究，但国内缺乏大宗病例报道。为此，笔者总结我院不同微创方法治疗输尿管上段结石患者的临床资料，以期为临床手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月至2012年5月在我院治疗输尿管上段结石的患者190例，根据治疗方法不同进行分组，微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)组62例，输尿管镜下气压弹道碎石术(URL)组63例以及体外冲击波碎石术(ESWL)组65例。

诊断标准：

① 患者出现一侧或两侧肾区或上腹部剧烈绞痛，并向会阴部放射；

② 疼痛后出现肉眼或镜下血尿；

③ 经B超、X线平片或CT检查在输尿管上段发现结石。

入选标准：

① 诊断符合上述标准；

② 临床资料完整；

③ 治疗后随访资料完整。

排除标准：

① 合并心脑血管等重要脏器功能障碍者；

② 治疗及随访资料缺陷者。

各组一般资料比较见表1，三组患者在性别、年龄、结石直径大小以及发病时间等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 一般资料比较Tab.1 Comparison of general information

1.2 治疗方法

1.2.1微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)

患者取截石位，在硬膜外腔阻滞麻醉下行Fr5输尿管导管逆行插管。之后取俯卧位，通过B超定位，通过输尿管导管注水人为造成肾积液以便穿刺，选择十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5cm，使用18号肾穿针进行穿刺,穿刺成功后置入斑马导丝(直径为0.035英寸)，使用筋膜扩张器，递增扩张至F16留置管，建立经皮肾取石通道。置入输尿管镜(德国Wolf8/9.8硬性输尿管镜)，观察输尿管各通道，进行碎石，使结石直径小于取石通道，便于取出，给予冲洗，较大结石通过鳄嘴钳夹出，仔细观察是否合并息肉，给予同期处理。取石结束后常规留置F16硅橡胶微创肾造瘘管，术后留置5-10 d。

1.2.2输尿管镜下气压弹道碎石术(URL)

患者取截石位，在连续硬膜外麻醉下置入输尿管镜(德国Wolf8/9.8硬性输尿管镜)，经膀胱逆行置入Fr5 输尿管导管，缓慢将输尿管镜进入输尿管后在直视下观察结石，之后置入气压弹道碎石机(德国STORZ气压弹道碎石系统)撞针，采用连续脉冲方式进行碎石，进行冲洗，较大的结石用取石钳取出。取石结束后常规留置F16硅橡胶微创肾造瘘管，术后留置5～10 d。

1.2.3体外冲击波碎石术(ESWL)

嘱患者于术前一晚口服恒康正清3盒进行肠道准备。碎石机：国产体外碎石机(深圳慧康)。嘱患者俯卧位，通过B超进行结石定位。定位后在工作电压(14～16) kV，冲击次数为(600～2 500)次进行冲击碎石。术后常规给予解痉抗炎治疗。嘱患者多饮水。术后第3 d复诊，必要时进行第二次碎石。

1.3 观察指标

比较各组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、一次手术成功率、治疗有效率以及并发症(输尿管断裂、肾盂撕裂、感染、术后血尿、发热或肾绞痛等)发生率等。

1.4 疗效判断

有效：术后3个月内结石清除干净，患者排尿通畅，无痛苦，无碎石排出，B 超复查未发现结石。

无效: 术后3个月内结石未清除干净，需进行二次治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0进行数据处理，3组间计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

ESWL组患者的手术时间和住院时间比URL组和mPCNL组短， mPCNL组患者一次手术成功率和治疗有效率均高于URL组和ESWL组(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗效果比较Tab.2 Comparison of therapeutic effect for three groups patients

注：a,与mPCNL组比较，P<0.05；b,与URL组比较，P<0.05；c,与ESWL组比较，P<0.05。

3 讨论

输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，这些都需要急诊治疗[3]。由于输尿管上段结石所处解剖位置特殊，内科保守治疗常常效果不佳，传统开放手术又给患者带来很多痛苦。随着腔内泌尿外科技术的发展，绝大多数输尿管结石均可通过微创方法治疗。目前临床上常用有微创治疗方法有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜下气压弹道碎石术(URL)和微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)。

ESWL是在20世纪80年代德国CHAUSSY教授等首次报道用体外冲击波碎石机治疗结石获得成功,被誉为“尿路结石治疗上的革命”[4]。随着技术的不断进步，ESWL治疗结石的适应证不断扩大，适用于直径小于2cm的肾上盏、中盏、肾孟结石和小于1cm的输尿管上、中段结石。ESWL治疗输尿管上段结石损伤较小，患者痛苦小，住院时间短[5]，本研究结果显示，ESWL组患者的手术时间和住院时间均短于URL组和MPCNL组。但是由于输尿管上段结石结构特殊，难以准确对焦，尤其是对于肥胖患者，ESWL常常治疗效果不佳。另外，如果患者合并有输尿管病变，比如输尿管扭曲、输尿管息肉等，极易导致结石嵌顿难以排出。

1980年PEREZ2GASTRO 成功制造了第一条直径为F11的输尿管硬镜,并用此镜进行了输尿管检查和取石[6]。20世纪90年代初出现的输尿管镜下气压弹道碎石术(URL),URL通过人体的自然通道进行操作，创伤较小、出血较少、而且结石取出率高。但是URL治疗输尿管上段结石，极易因气压弹道碎石的冲击作用导致结石上移或逆行返回肾盂，导致治疗有效率下降[7]。笔者体会，手术过程患者应采取头高脚低位，放置输尿管镜时要降低冲水压力，碎石时尽量从边缘开始，避免结石移动。本研究结果显示，URL组患术中出血量少于MPCNL组；并发症发生率低于ESWL组和MPCNL。

经皮肾镜手术(PCNL)的历史可追溯到20 世纪40年代。1941年RUPOL和BROWN曾利用内窥镜从手术肾造瘘口取出开放手术后残留的结石；1955 年GOODWIN 最先提出了经皮肾穿刺造瘘的方法,成功地解除了梗阻性肾积水；1976 年FERNSTROM 和JOHANNSON 从经皮肾穿刺建立的皮肾通道取石成功[8]。但是传统PCNL手术后通道大、并发症发生率较高[9]。近些年,李逊等提出了微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)方法，即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16,用F8、F9输尿管镜代替肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石,以气压弹道碎石机击碎大结石后取出，使治疗的成功率不断增加，结石取净率达93%[10]。本研究结果提示，微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石一次手术成功率和治疗有效率较高，而输尿管镜下气压弹道碎石术术后并发症较少，体外冲击波碎石术手术时间和住院时间较短。

综上所述，对于输尿管上段较小结石，症状较轻患者可选用体外冲击波碎石术或输尿管镜下气压弹道碎石术，而对于合并输尿管畸形或结石较大的患者应选用微创经皮肾穿刺取石术。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].山东:山东科学技术出版社,2001:547.

[2] 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2009:187-188.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:686.

[4] Garg S, Mangdal AK,Singh SK,et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones:a prospective comparative study[J]. Urol Int,2009,82(3):341-345.

[5] 杨登科,陈书奎,焦湘,等.不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(1):49-53.

[6] 顾震华,沈敏浩,陈群,等.三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(1):32-35.

[7] 陈高亮,何小华,王谷丰.两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].山东医药,2011,51(39):57-59.

[8] 尹冠群,何乐业.输尿管镜碎石取石术与微创经皮肾穿刺碎石取石术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].中国内镜杂志,2009,15(8):878-880.

[9] 万江华,靳风烁,李黔升,等.输尿管镜检查并发输尿管撕脱1例[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(4):251.

[10] 戴永雄,叶梓惠,刘伟,等.输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管中下段结石的疗效比较[J].广西医科大学学报,2009,26(2):295-296.