微创清除术治疗高血压脑出血的临床疗效及护理措施

周 璐 吕素景 孙 倩 陈贤霞 韩玲燕 王 珂

郑州市第二人民医院骨科 郑州 450015

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是指非外伤性的脑实质出血，是临床常见疾病，具有发病急、病情危重、病死率及致残率高等特点［1］。临床如何尽快消除血肿、减少并发症及减轻继发性脑损伤、降低伤残率及病死率是一个热点问题。目前颅内血肿微创清创术是一种治疗HCH的有效方法。我院自2006年以来临床开展应用此种手术技术，并取得良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006-12-2012-01在我院治疗的HCH患者150例，男84例，女66例；年龄30～77岁，平均58.6岁。所有患者均有高血压史。按治疗方法不同将患者分为微创清创术组80例和内科保守治疗组70例。所有患者均符合第4届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［2］，且经头颅CT证实，所有患者均首次发病，均于发病24 h内开始治疗。2组性别、年龄、出血量、出血部位及GCS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 保守组以脱水、稳定血压、预防并发症等治疗为主；微创组在保守治疗的基础上进行微创血肿清除术。手术方式根据病人的实际情况实施个性化选择，其中微创小骨窗血肿清除术55例；CT结合脑立体定向单靶点或多靶点血肿抽吸＋置管尿激酶溶解术25例。术后处理立体定向置管尿激酶溶解术患者，每日向引流管内注入2万U尿激酶，闭管2～4h后开放引流，1～3次／d，血肿清除率约95%拔管。

1.3 护理

1.3.1 术前准备及护理：①心理护理：患者入院后，根据情况及时与患者及家属沟通，了解病情，测量并记录生命体征，介绍微创手术的方法、意义及必要性。②术前准备：配合医生及时完成患者入院检查及各种术前准备，备好急救物品、药品。密切观察患者生命体征变化，保持呼吸道通畅。

1.3.2 术后护理：监测生命体征：术后进行持续心电监护；密切观察瞳孔、体温、血压、呼吸、心率及意识状态的变化；妥善固定引流管并保持通畅；保护胃肠黏膜及功能，防止消化道出血；保持呼吸道通畅及洁净，防止肺部感染；肾功能监测及防止尿路感染；防止压疮的发生；积极进行术后康复护理，客观的向家属说明术后恢复期可能出现的问题和患者预后的情况，并请家属配合。

1.4 治疗评定标准 2组均治疗1个月后再次进行神经功能缺损程度评定作为近期疗效评定标准［3］：治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显效：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分减少1%～17%；死亡。有效为治愈、显效和进步合计。

于发病治疗6个月后随访，用Barthel指数进行日常生活能力（ADL：Activities of Dairly Living）评定作为远期疗效评定标准［4］：I级：患者完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：患者日常生活能力部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：患者需要帮助方能完成活动；Ⅳ级：无活动能力，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.0软件对数据分析，计数资料以率（%）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 微创治疗组治愈率、总有效率高于保守治疗组差异有统计学意义，病死率明显低于保守治疗组。见表1。

表1 2组治疗1个月后神经功能缺损程度评定比较 ［n（%）］

2.2 并发症发生情况 微创治疗组术后并发症发生率（22.50%）低于保守治疗组（55.71%），P＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较 （n）

3 护理体会

3.1 术前指导 术前积极的心理指导能消除患者紧张、焦虑及恐惧的心理，取得患者或家属的信任和理解，使病人和家属积极配合手术及护理，从而提高手术的临床疗效。积极的术前准备能使手术顺利进行，减少不必要的失误或意外。能够及时发现患者异常情况，做到早期处理。术后患者应绝对卧床休息，血压控制在9.5～12kPa［5］。血压稳定后可抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。通过瞳孔的大小、对光反射灵敏度的改变判断是否有脑危象出现，通过意识状态能够判断病情及预后。

3.2 引流管护理 保持各种引流管通畅，防止引流管受压、折叠或脱落。若引流管引流不畅时，用尿激酶25IU加生理盐水5～15mL冲洗。严密观察并记录引流液的量、性质和颜色，术后正常引流液一般呈暗红色，如引流液呈现鲜红色，患者出现烦躁不安等表现，应考虑再出血的可能，及时报告医生进行处理。对躁动患者加以制动，适当给予镇静药物，防止患者躁动时牵拉及误拔引流管。搬动病人时，应先夹闭引流管再搬动，防止引流液倒流，搬动或变换体位后，确认引流管引流状态良好，方可离去。每日更换引流袋，严格无菌操作，同时保持头部敷料干燥整洁，更换无菌敷料。

3.3 并发症的防治 （1）肾功能衰竭：根据脑水肿程度酌情使用甘露醇，并定期检测患者的尿素氮、血肌酐和尿常规等。（2）消化道出血：消化道出血是脑出血较常见的并发症。护理时应注意观察患者的呕吐物、胃液和大便，监测胃液pH值，注意观察患者病情，可使用质子抑制剂或H2受体拮抗剂进行该病的预防和控制。（3）肺部感染：随时保持呼吸道通畅，如肺部听诊有痰鸣音，可遵医嘱用糜蛋白酶雾化吸入，稀释痰液，利于痰的排除，必要时给予吸痰，严防坠积性肺炎的发生。

4 讨论

高血压脑出血是在短时间内形成具有占位效应的血肿，从而引发脑水肿、颅内压增高及继发性脑组织损伤，是导致患者死亡的主要原因，其病死率、致残率极高。因此，清除血肿是治疗高血压脑出血最根本的方法。手术的目的是迅速降低颅内压、清除血肿、及时解除血肿对脑组织的压迫，从而减轻继发性脑损伤，抢救病人生命，最大程度的抢救处在可逆及未损伤的脑组织。

在2000年前，国内医院多对高血压脑出血患者采用内科保守治疗，疗效极差，经过近几年的研究探索，逐步形成和完善了治疗高血压脑出血的微创治疗常规。微创治疗时血肿清除及止血彻底，术后恢复快，术后无需颅骨修补，最大限度的减少了并发症，从而提高了治疗效果，降低了患者医疗费用。但是对于微创治疗的近期和远期疗效、手术时机等仍存在一定的争议［6-7］。

本研究结果显示，无论是近期还是远期疗效，微创组均优于保守组，这说明对高血压脑出血患者早期进行微创治疗既能提高患者急性期的抢救效果，也能提高患者远期康复效果。其原因可能为微创方法能有效清除血肿及血肿液化释放的各种毒性物质；快速解除局部压迫，减轻脑出血后所致的神经损伤和迟发性神经损伤。

［1］Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous intracerebralhemorrhage［J］.N Engl J Med，2001，344（19）：1 450-1 460.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病分类［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：376.

［3］中华神经学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-382.

［4］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-690.

［5］李军清，李祥双.高血压脑出血CT定位微创穿刺清除术的护理［J］.当代护士（综合版），2001，11（21）：27.

［6］刘小北，于小华，阎胜利.微创穿刺治疗高血压脑出血与内科治疗比较［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（5）：448.

［7］李圣贤，朱玉真，蒋萍萍.CT定位导引下微创血肿抽吸引流术治疗高血压性出血的临床随访研究［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（2）：172-173