依托咪酯脂肪乳剂与丙泊酚用于无痛人流临床疗效比较

侯西永，王南海

依托咪酯脂肪乳属于非巴比妥类短效静脉催眠镇静药，诱导起效快、维持时间短、苏醒迅速而完全，且具有对呼吸和循环系统抑制轻微等特点［1］。随着门诊短时麻醉技术的广泛开展，在临床麻醉中越来越受到重视，所存在的相关并发症:如呼吸抑制，循环抑制等危险因素也引起人们关注。目前无痛人流术所用麻醉药物主要是丙泊酚，也可复合一些其他镇痛药物如氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等［2］。本临床研究是探讨依托咪酯脂肪乳剂复合芬太尼在无痛人流术中临床应用安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自愿要求行无痛人流术的早孕妇女60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～36 岁，身高150～162 cm，体重41～69 kg，妊娠6～10 周，无心脑血管及呼吸系统疾病史和药物过敏史。随机分为2 组，每组各30 例，2 组年龄、孕次、孕周、身高、体重均差异无显著性(P＞0.05)，均复合小剂量芬太尼。观察组静注依托咪酯脂肪乳，对照组静注丙泊酚。

1.2 麻醉方法 术前认真询问病史以排除有口服镇痛及神经安定类药者。术前常规预约，并严格禁食12 h，禁饮4 h，依照无痛人流临床径路［3］，常规手术麻醉前器械药品准备。入室后常规面罩吸氧(2 L/min)并监测MAP、SpO2、HR、ECG，记录为基础值。建立静脉通道后，2 组均静注芬太尼0.5 μg/kg，随后观察组静脉推注依托咪酯脂肪乳注射液(江苏恩华)0.3 mg/kg;对照组静脉推注丙泊酚(阿斯利康公司)2 mg/kg。2 组静脉推注前20 s 匀速注入预计给药量的50%，再根据患者反应在1 min 内匀速注入余下的药量，待睫毛反射完全消失后进行手术操作，术中保持头部去枕并转向身体一侧，如遇肢体活动，酌情追加首次量的1/3～1/2，2 组术中均持续给氧2 L/min。

1.3 观察指标 待患者清醒稳定后记录注射药物前(基础值)，及注药开始后1 min、2.5 min、4 min 的MAP、HR、SpO2的数值，取注药后3 个时间点的平均值为术中值。同时记录手术操作时间、麻醉清醒时间(从最后注药完毕到呼之睁眼)、术中肌阵挛、注射痛和术后恶心呕吐情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 统计软件进行统计学处理。计量资料数据以±s 表示，结果组间比较采用t 检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2 组病例均能安静、迅速、顺利地完成手术操作。2 组术前MAP、HR、及SpO2无统计学差异(P＞0.05)，术中观察组MAP、HR、SpO2均有轻度下降，但无统计学差异(P＞0.05)，且多数可自行上升至正常范围。对照组MAP、HR、SpO2均明显下降(P＜0.05)，个别患者需抬起下颌，加大氧流量或面罩加压给氧后SpO2才上升至正常范围。(见表1)。术毕清醒时间对照组稍长于观察组，但无统计学意义(P＜0.05)。2 组不良反应比较:观察组虽有2 例发生肌阵挛，但不影响手术操作，对照组有2 例注射部位疼痛，2 组术后恶心、呕吐发生率差异无显著性(P＞0.05)。2 组术中均未出现过敏反应及人流综合征。

表1 2 组MAP、HR、SpO2 的比较(±s)

表1 2 组MAP、HR、SpO2 的比较(±s)

注:组内术中值与基础值比较，* P ＜0.05;组间比较，△P ＜0.05

3 讨论

门诊日间手术常为短小快捷，麻醉药物选择应以安全，短效，苏醒完全，对心肺功能影响小，术中术后不良反应发生率低为标准，其目的是最大限度地减轻病人因手术刺激而引起的并发症，缩短病人在门诊观察时间。

丙泊酚因其起效快、作用时间短、苏醒快等药理特性，使其成为目前日间手术主要麻醉药物，但其对循环、呼吸抑制作用强，呈血压、心率一过性降低，呼吸一过性抑制，且呈剂量相关性，术中还经常出现注射区疼痛和因镇痛不足而出现体动等不良反应［4］，影响手术操作，易发生手术相关并发症。目前常合并使用氯胺酮或芬太尼、舒芬太尼等镇痛药，以增加手术期镇痛。

依托咪酯脂肪乳为咪唑类衍生物，具有镇静、催眠和遗忘等作用，用于静脉麻醉时起效迅速，注入1 min 即可达睡眠状态，体内代谢与清除均较快，输注后体内无明显蓄积，停药后清醒快;安全界限较大。对循环抑制轻微是其突出的优点，对呼吸影响也较小［4］，只有较大剂量或注射速度过快时对呼吸有轻微影响，所以依托咪酯脂肪乳尤其适合于有严重呼吸循环系统疾病患者手术的麻醉。在临床剂量范围内(0.1～0.4 mg/kg)，单次应用后6～14 min 自然苏醒，无精神副作用［5］，这一点适合门诊无痛人流病人快速离院的要求。依托咪酯脂肪乳剂还可显著减少注射痛和血管损伤等不良反应［5］。本临床研究也得到验证，依托咪酯脂肪乳静脉麻醉时，具有诱导安静、舒适、平稳、无挣扎兴奋、有遗忘现象，且其对循环呼吸影响轻微。因依托咪酯脂肪乳本身也没有镇痛作用，所以与小剂量镇痛药物联合使用更能确保血液动力学的平稳［6］。

本资料中2 组麻醉效果均满意，均顺利完成手术。但观察组对术中HR、MAP 和SpO2的影响小于对照组(P＜0.05)，这与郝天兵［7］等报道相一致。关于注射部位疼痛，观察组无发生，对照组有2 例有明显刺激性疼痛;有专家［8］指出依托咪酯水剂对血管刺激性较明显，而现在经工艺改进，临床上使用的多数是依托咪酯脂肪乳剂，使其发生微乎其微。肌阵挛观察组2 例，但均不影响手术操作，而对照组无发生;术后2 组各有2 例发生恶心，未发生呕吐。

临床上依托咪酯脂肪乳在麻醉诱导时有很多病人在上肢等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，表现肌张力显著增强，不自主运动［9］。具体机理仍有争议，主要是中枢性诱发的缘故［10］，但与脑电图上癫痫样放电无关。曾因明等［8］认为可能与依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平释放，与大脑皮质抑制、皮层下结构(锥体外系)脱抑制以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制等有关。如果联合应用一些麻醉性镇痛药或镇静药如芬太尼、苏芬太尼或咪达唑仑等均可有效预防和减少肌阵挛的发生。而麻醉后的恶心呕吐因素很多，但在本研究中依托咪酯脂肪乳组肌阵挛、恶心、呕吐发生率均小于理论和文献报道，这可能是样本数偏少。

综上所述，依托咪酯脂肪乳剂可以安全有效地用于无痛人流手术麻醉，复合小剂量阿片类镇痛药增强手术的镇静及镇痛，效果满意，能降低孕者对疼痛等副反应发生，提高了孕者的术后恢复质量，其生命体征的平稳效果更优于丙泊酚，具有广泛的临床应用价值。

［1］ 张 洁，艾艳秋，金 峰.依托咪酯与丙泊酚复合芬太尼用于人工流产的效果评价［J］.医药论坛杂志，2010，6(11):92-93.

［2］ 高玉峰.依托咪酯复合地佐辛与异丙酚复合地佐辛对无痛人流麻醉效果比较［J］.中国医药科学，2012，1(2):129-130.

［3］ 卓海燕.临床路径在无痛人工流产手术中的应用［J］. 河北医学，2011，17(5):659-660.

［4］ 黄东林，修玉芳，肖 龙.依托咪酯与丙泊酚用于门诊无痛人流的临床效能比较［J］. 第四军医大学学报，2009，30(18):1800-1801.

［5］ 苏晓英.依托咪酯脂肪乳剂联合布托啡诺在无痛人流中的应用［J］.中外医学研究，2011，9(25):5-7.

［6］ 邵书香.芬太尼联合依托咪酯用于人工流产的观察［J］.中国城乡企业卫生，2010，12(6):102-103.

［7］ 郝天兵，齐小冰，朱海峰.依托咪酯和丙泊酚用于无痛人工流产临床观察［J］.疾病监测与控制杂志，2011，9(5):567-568.

［8］ 曾因明，邓小明，刘 进，等. 依托咪酯临床应用指导意见［J］.国际麻醉学复苏杂志，2008，29(4):382-385.

［9］ 李小红，梁启胜，张从利.TCI 依托咪酯和瑞芬太尼用药老年麻醉的临床研究［J］.中华全科医学，2010，8(9):1084-1085.

［10］ 郑 茂，陈 宏，魏双双.依托咪酯与丙泊酚合并瑞芬太尼在无痛人工流产中用比较［J］.中国现代医生，2009，12(34):87-88.