腹腔镜辅助阴式大子宫切除术和经阴道非脱垂大子宫切除术的临床研究

张 巍，任秀萍

全子宫切除术是妇科最常实施的手术，手术途径有经腹、经阴道及经腹腔镜等方式。近年来随着微创外科概念被引入妇科领域，子宫切除术的手术途径正逐步向微创化发展，符合微创原则的经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy，LAVH)获得妇科专家的青睐。TVH和LAVH 既往适用于小子宫(子宫＜10 孕周)，随着手术技巧的提高以及手术器械的改进与更新，此两种术式的适应证也在不断扩大，非脱垂大子宫(子宫≥10 孕周)已不再成为TVH和LAVH 的绝对禁忌证。现对我院2010 年1 月～2012 年9月行腹腔镜辅助阴式大子宫切除术49 例和同期经阴道非脱垂大子宫切除术37 例患者的临床资料做比较分析，以探讨LAVH 用于大子宫切除的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院妇科在2010 年1 月～2012 年9 月期间行腹腔镜辅助阴式大子宫切除术(LAVH 组)49 例，平均年龄46.84 岁。其中子宫肌瘤29 例(合并阔韧带肌瘤5 例，宫颈肌瘤1 例)，子宫腺肌病13 例，子宫肌瘤合并腺肌病7例。子宫病变合并附件囊肿15 例，合并子宫内膜异位症3例。既往有下腹部手术史28 例(其中输卵管结扎术16 例，剖宫产术2 例，卵巢囊肿剥除术2 例，阑尾切除术4 例，腹腔镜双侧输卵管切除术1 例，子宫肌瘤剔除术3 例)。术中盆腔粘连行粘连松解术16 例。经阴道非脱垂大子宫切除术(TVH组)37 例，平均年龄47.19 岁。其中子宫肌瘤25 例(合并阔韧带肌瘤1 例，宫颈肌瘤3 例)，子宫腺肌病3 例，子宫肌瘤合并腺肌病8 例，子宫肥大症1 例。子宫病变合并附件囊肿9例。既往有下腹部手术史14 例(其中输卵管结扎术11 例，阑尾切除术3 例)。术中盆腔粘连行粘连松解术2 例。LAVH组中转开腹3 例;TVH 组中转开腹1 例。

1.2 手术方法 麻醉方法:LAVH 组取全身麻醉，TVH 组取硬腰联合麻醉。均取膀胱截石位。手术步骤:在脐孔处行气腹针穿刺注入二氧化碳气体，使气腹压力维持在13～14 mm-Hg。于脐孔上缘切开1 cm 切口，插入10 mmTrocar 置30 度腹腔镜，在腔镜监视下于左右麦氏点及左下腹分别切开5 mm 切口，插入5 mmTrocar 置器械，阴道内置举宫器。探查盆腹腔，有粘连先分离粘连，检查附件，有附件病变予以处理。双极电凝依次电凝并剪开圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，剪开阔韧带前后叶至子宫峡部水平，剪开膀胱子宫反折腹膜，稍下推膀胱，转阴道操作。阴道部分:取出举宫器，钳夹并牵引宫颈，环形切开宫颈上方阴道粘膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，打开子宫直肠反折腹膜，紧贴子宫分别钳夹、切断、缝扎子宫骶主韧带、子宫血管及剩余宫旁组织，子宫较大时可在处理完血管后先用附件拉钩钩取剩余宫旁组织后再钳夹、切断、缝扎其残端，游离子宫后取出子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。再次形成气腹，镜下检查盆腔内各创面有无出血及损伤，并做相应处理，冲洗盆腔，排尽气体，取出Trocar，脐部切口皮内缝合1 针，穿刺孔创可贴贴敷。TVH 组完全经阴道操作:参见改良阴式非脱垂子宫切除术临床体会［1］。所有患者术后均保留尿管，阴道填塞碘伏纱布压迫，24 h 后取出纱布并拔掉尿管。

1.3 观察指标 包括术中平均手术时间、平均出血量，术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后体温恢复时间(注:术后体温升高率:术后72 h 内每天测体温4 次，2 次体温超过38℃或术后体温超过37.5℃持续3 d 以上。)

1.4 统计学方法 计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 术中情况 LAVH 组49 例中3 例中转开腹，TVH 组39例中1 例中转开腹。两组平均手术时间比较:当子宫在10～12 孕周大小时LAVH 组长于TVH 组(P＜0.05)，而子宫大于12 孕周时LAVH 组短于TVH 组(P＜0.05)。术中平均出血量:当子宫在10～12 孕周大小时2 组出血量无明显性差异(P＞0.05)，而子宫大于12 孕周时LAVH 组出血量明显少于TVH 组(P＜0.05)。见表1。

表1 2 组术中情况比较(±s)

表1 2 组术中情况比较(±s)

2.2 术后情况 2 组术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后体温恢复差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 2 组术后情况比较(±s)

表2 2 组术后情况比较(±s)

组别 例数 术后肛门排气时间(h)术后下床活动时间(h)术后住院时间(d)术中体温升高(例)LAVH 组49 30.27±2.42 27.95±3.34 6.30±0.83 3 TVH 组 37 29.45±2.29 26.87±2.38 6.48±0.65 2 t/χ2 值1.61 1.74 1.50 /0.11 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 腹腔镜辅助阴式大子宫切除术在全子宫切除方面的优势 随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及内窥镜技术的发展，国内外关于子宫良性病变需做子宫全切术式的选择，已逐步向微创手术方向发展，腹腔镜辅助阴式大子宫切除术(LAVH)显示了其在全子宫切除方面的优势。(1)相对于开腹手术术后恢复快:因为LAVH 利用器械在腹腔内操作，手套、纱布等异物不进腹腔，对肠管干扰小，有利于术后肠功能恢复，使肠粘连发生率少，术后恢复快。转入阴道手术取出子宫，避免了因脂肪组织或血管破坏导致的切口脂肪液化及切口感染，且腹壁创口小，基本不留疤痕。(2)相对于经阴道子宫切除适应证更广、更安全:LAVH 弥补了单纯阴式手术不能充分了解盆腔情况的缺陷，并可同时处理盆腔粘连、附件等病变，扩大了手术范围，解除阴式子宫切除时不能观察与预计到的困难，拓宽了阴式手术的适应证。对子宫较大，合并盆腔病变的患者，LAVH 镜下操作与经阴道操作相结合，既具有清晰的术野又能减少镜下操作的复杂性，还避免了困难的宫旁处理，降低了手术难度，增加了安全性，同时减少术中出血。本组资料也表明子宫大于12 孕周时LAVH 组手术时间和术中出血均明显少于TVH 组(P＜0.05)。当患者具有卵巢肿瘤、盆腔粘连、阴道狭窄、暴露困难等TVH 禁忌证时，可考虑行LAVH 手术，使患者避免开腹手术［2］。值得提出的是LAVH手术仍不能完全代替开腹子宫切除术，如多次腹部手术史或盆腔子宫内膜异位症，致盆腔严重粘连，为避免脏器损伤，需及时中转开腹。

3.2 手术并发症的预防 手术并发症的发生可能与病例的选择、盆腔粘连情况、术者经验等因素有关。TVH 由于术野小、操作困难等缺点较易发生膀胱、直肠、输尿管等临近脏器损伤及术后阴道流血、残端感染、血肿形成等［3］。LAVH 除了有TVH 的并发症外，还包括腹腔镜特殊并发症:穿刺可能损伤胃、腹壁及腹腔内大血管等;充气过程中可能发生皮下气肿，气栓形成;使用电极可能导致输尿管、肠管热损伤，从而导致输尿管瘘或肠穿孔发生。据章颖等［4］报道，167 例腹腔镜辅助阴式子宫切除术患者中6 例出现并发症，发生率为3.59%。其中出血性并发症1 例，系穿刺入腹时肠系膜血管损伤出血;损伤性并发症2 例，为肠管损伤;其他并发症:包括皮下气肿、肩痛等共3 例。因此，手术过程中一定要仔细操作，对子宫下段肌瘤或盆腹腔严重粘连的病例，应看清输尿管的走向及解剖关系后方可处理血管。使用电极一定远离肠管及输尿管。第二、三Trocar 穿刺时注意避开腹壁血管，一旦术中发生腹壁血管破裂，可全层缝合腹壁，避免腹壁血肿形成。术中如果发现严重粘连，手术特别困难时，一定要果断中转开腹，减少严重并发症的发生。本文两组共86 例患者均未出现严重并发症，可能与病例较少有关。但LAVH 也存在一定的局限性，手术费用高，对医生的操作技巧要求高。由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症发生原因，掌握其预防措施，根据术者的手术技术水平量力而行，严格掌握适应证，是预防及减少并发症发生造成严重后果的关键所在。

3.3 掌握微创大子宫切除手术技巧是手术成功的关键 我院行腹腔镜辅助阴式大子宫切除术的经验是:(1)选择特殊穿刺孔非常重要，一般认为腹腔镜子宫切除术主要用于小于妊娠12 周大的子宫，子宫过大影响宫旁韧带的操作。把穿刺孔上移到脐孔上方，高于宫底，在一定程度上克服了腹腔镜视野和操作空间的限制，拓宽了手术适应证。(2)特殊部位肌瘤如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤或子宫后壁偏下的肌瘤，手术难度及风险较大，处理宫旁韧带困难时，亦可先将子宫肌瘤剔除，以充分暴露术野便于处理双侧附件和宫旁组织，然后再按常规步骤进行，可避免输尿管、膀胱和肠管损伤。(3)转阴式手术后，子宫较大向上处理阔韧带困难时可采取先切下宫颈，扩大视野，用附件拉钩钩住宫旁组织再处理相对容易。(4)子宫在盆腔内完全游离后，因子宫大将子宫螺旋状切开缩小体积后易于从阴道取出［5］。

总之，腹腔镜辅助阴式大子宫切除术具有开腹手术的清晰视野，可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端，使那些需要开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除［6］，扩大了阴式手术的范围，降低了手术难度，增加了安全性，减少了并发症的发生。具有腹部创伤小、术中出血少、住院时间短、术后恢复快等优点，值得有条件医院广泛开展。

［1］ 任秀萍.改良阴式非脱垂子宫切除术临床体会［J］.蚌埠医学院学报，2009，34(9):778-780.

［2］ 李 杰.3 种子宫切除术的临床效果比较［J］. 中国妇幼保健，2011，26(25):3873-3875.

［3］ 伍凤莉，罗立华，申桂华，等. 阴式子宫切除术适应证及并发症探讨［J］.实用妇产科杂志，2005，21(7):439-440.

［4］ 章 颖，袁桂兰，马向涛.腹腔镜辅助阴式子宫切除术常见并发症分析与预防［J］.中国妇幼保健，2009，24(28):4027-4028.

［5］ 马 铟，任秀萍.改良非脱垂大子宫经阴道切除术71 例临床研究［J］.淮海医药，2011，29(5):397-399.

［6］ 刘 彦，主编.实用妇科腹腔镜学［M］.北京:科学技术文献出版社，2000:160.