高危型HPV-DNA 检测在宫颈细胞学ASCUS 分流管理中的应用

伏慧存

宫颈癌的发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位，然而又是唯一能够通过医学干预可降低发病率和死亡率的恶性肿瘤［1］。现在宫颈癌的防治得到了广泛的重视，宫颈细胞病理学检查已成为常规的检查手段，意义未明确不典型鳞状细胞(ASCUS)是最常见的一种宫颈细胞学异常，每年有不少诊断为ASCUS 的病例需要花费大量医疗费用和精力来治疗和随诊，但在ASCUS 中只有7%～20%经病理学最后诊断为CIN，80%～93%最后证实不存在CIN，本文回顾了2010年6 月～2012 年6 月在我院门诊就诊194 例ASCUS 患者利用HPV-DNA 检测进行分流管理，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组行TCT 检查诊断为ASCUS 的患者194 例，年龄20～60 岁，TCT 检查前48 h 无阴道用药及阴道操作。

1.2 方法 (1)宫颈细胞学检查:宫颈TCT 采用美国新柏氏薄层液基细胞学技术进行检测，用颈管刷收集宫颈外口，宫颈管的脱落细胞，将采集的细胞立即刷入装有保存液的样本保存瓶中，经过ThinPrep2000 处理仪对样本进行检测。细胞学诊断标准采用TBS 分类法。(2)HPV 检测:采用专用的HPV采样刷置宫颈口，顺时针或逆时针旋转5 圈，将采样刷留在标本储存瓶内。采用HPV-DNA 杂交捕获II 代试验，同时检测HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68 共13 种高危HPV 病毒亚型。以标本的相对荧光单位与阳性定标鸑的比值表示，RLU/CO 大于等于1.0 为阳性值。(3)阴道镜检查及宫颈活检:患者于月经干净后3～7 d 进行阴道镜检查，根据阴道镜图象定位活检，如阴道镜图象未发现可疑病变则常规在移行带3，6，9，12 点作活检或(和)行宫颈管搔刮术，病理检查由本院病理科完成，病理诊断根据病变分为宫颈炎，宫颈上皮名内瘤变(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)宫颈癌。

2 结果

本组194 例ASCUS 患者进行了高危型HPV-DNA 检测，阳性者46 例，阴性者148 例。对阳性病例和阴性病例进行阴道镜下活检，未发现宫颈浸润癌，病理检查结果见表。HPV 阳性中，CIN 检出率为47.82%，高级别上皮内瘤变检出率为21.73%，HPV 阴性中，CIN 检出率为4.05%，高级别上皮内瘤变为0，高级别上皮内瘤变者行宫颈锥切进一步诊断及治疗。低级别上皮内瘤变中HPV 阳性者，经阴道抗病毒治疗3 疗程后复查，4 例无异常，4～6 月定期随访，8 例坚决要求行宫颈LEEP 刀锥切，HPV 阴性者经阴道抗炎治疗3 疗程后复查无异常。见表1。

表1 高危型HPV-DNA 检测与CIN 的关系

3 讨论

3.1 ASCUS 的正断标准与临床意义 ASCUS 是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是对不正常状态的明确诊断。根据《宫颈细胞学Bethesda 报告系统》(第2 版)标准，ASCUS 的诊断标准:(1)核面积大约为正常中层鳞状细胞核的2.5～3 倍(大约35 um)，核浆比轻度增高(N/C)。(2)核轻度深染，染色质分布或核型不规则。(3)核异常伴随胞浆的强嗜橘黄色改变。未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)临床意义有:(1)可能与炎症有关;(2)与宫内节育器有关;(3)与宫颈涂片染色不好有关;(4)可能有癌前病变，但异常细胞不够诊断标准;(5)可能有癌存在，但收集的涂片中细胞异常程度不够诊断标准。它代表了两种倾向:低估了宫颈上皮内瘤变和对反应性改变的过度诊断;是一种对存在病变危险的提示，而不是对病变的明确诊断。

3.2 宫颈HPV 检测在ASCUS 分流管理中的价值 ASCUS是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是对不正常状态的明确诊断［2］，它可能是良性反应性改变，也可能隐藏着鳞状上皮内病变，或是宫颈病变发展过程中的阶段表现［3］。宫颈癌的发生，发展是一个由量变到质变的过程，以往宫颈癌的筛查以检出早期宫颈癌为目的，而现代的宫颈癌筛查是以早期检出高级别上皮内瘤变并进行治疗为目的，HPV 感染已被公认为是引起宫颈癌及CIN 的主要原因［4］，80%～90%的CIN 有HPV 感染。本组实验中，HPV 阳性组炎症24 例，检出率52.17%，CINI12 例，检出率26.08%，CINII～III10 例，检出率21.73% 其中不典型增生共22 例，总检出率47.82% 而HPV 阴性组炎症142 例，检出率95.94%，CINI6 例，检出率4.05%，CINII-III0 例，检出率0，其中不典型增生6 例，总检出率4.05%，差异有统计学意义。

总之，HPV 检测对患者无创伤，费用相对低，是有效分流ASCUS 的方案。对HPV-DNA 检测阴性者，病理诊断为ASCUS 者，每4～6 月复查一次细胞学涂片，直至连续三次阴性结果为止，然后转为常规细胞学筛查方案，如果在随访中再次出现SACUS 结果，则再行阴道镜检查+宫颈活检［5］，无需常规行阴道镜检查及宫颈活检，给患者增加身体及经济负担。

［1］ Syrjanen S，ShabalovaIP，Petrovichev N，et al.Human papillomavirus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervicai cancer in countries of the former Soviet Union［J］. low Genit Tract Dis，2002，6(2):97-110.

［2］ 谢 红，杨菊芳，谢 懿，等. 宫颈细胞学涂片为ASCUS 的处理方法探讨［J］.实用医学杂志，2006，22(6):669-670.

［3］ Nygard JF，Sauer T，Skjeldestad FE，et al. CIN2/3 and cervical cancer after ASCUS pap smear. A 7-year，propspective study of the Norwegian populationbased，coordinated screening program［J］.Acta Cytol，2003，47(6):991-1000.

［4］ Munoz N，Bosch FX，de Sanjose S，et al.Epidemiologic classification of human papilomavirus types associated with cervical cancer［J］.N Engl J med，2003，348(6):518-527.

［5］ 曹泽毅，主编.中华妇产科学(临床版)［M］.北京:人民卫生出版社，2010:565-575.