输尿管镜治疗顽固性血精

李文杰

广东医学院附属南山医院，广东深圳 518000

顽固性血精是指经临床保守治疗无效，以反复发生、射精后精液红色为主男性生殖系统疾病。单纯血精，多认为是良性病变或自限性症状引发，以抗感染治疗或不治疗即可自愈。而顽固性血精多存在其它严重病理性改变因素，需进一步治疗[1]。不治疗多会因反复血精出现，给患者心理造成严重影响。为探讨输尿管镜治疗顽固性血精近期疗效，该院2009年1月—2013年1月间对此类患者给予经尿道输尿管镜诊治，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的血精24 患者进行分析，均经精液常规检查发现红细胞（+～+++），而尿常规及前列腺液常规检查（-）。年龄24～58岁，平均（38.96±10.22）岁，病程最短3个月，最长6年，平均（21.76±4.53）个月，保守治疗最短1个月，最长2年，未见好转。临床症状以间歇性或持续性、反复发作性精液带血为主，精液中见暗红色血凝块或鲜红色血丝。同时患者可伴有会阴不适或胀痛、腰骶部不适、尿路刺激症或排尿困难，性生活表现为畏惧、快感不足等，甚至不孕不育。入院后行精液常规、血尿便常规、前列腺液常规、直肠超声、CT、尿培养、尿三杯试验等检查，提示精囊增大4例，射精管扩张5例，射精囊肿5例，精囊囊肿3例，精囊结石伴慢性精囊炎7例。

1.2 方法

所有患者均给予腰麻或硬膜外麻醉，患者于手术床上取截石位，常规消毒后，以F6/7.5 storz 输尿管硬镜从尿道口逐渐进入尿道，寻找并明确精阜后以F4 输尿管导管插入前列腺窝，轻度扩张后,输尿管镜进入并仔细观察陷窝，无异常后退镜至开口处寻找双侧射精管开口。确认后从射精管口由斑马导丝引导进入精囊，可见多房结构，仔细检查各房壁、黏膜状态、分泌物等，有结石者给予激光碎石后冲洗，确保结石完全排出；如分泌物多者可取分泌物进行培养等，取标本后可进行庆大霉素生理盐水稀释后冲洗；如发现囊肿或小肿瘤后可取活检后去顶减压术或切除术治疗。术后常规抗炎治疗3 d 并随访6个月。

2 结果

通过输尿管镜检查及治疗，经1例转开腹手术治疗，为术中检查发现小肿瘤与周围组织黏膜界限不清，取活检后明确有恶变倾向，终止手术转开腹治疗。其余均顺利完成手术，手术时间最短22 min，最长40 min，平均（35.12±4.22）min，出血量最多45 mL，平均28 mL，术中及术后未见输尿管或精囊损伤等并发症发生。24例患者共48例侧精囊，顺利进入精囊31例侧，17例侧射精管口隐蔽，选择壁薄、透明隐窝侧壁试穿进入成功。病变例侧构成比见表1。单纯精囊炎患者给予冲洗术治疗；精囊囊肿患者给予囊肿去顶减压术治疗；恶性变者终止手术，予以开腹手术治疗；精囊结石伴有慢性精囊炎者给予钬激光碎石+冲洗术治疗；良性肿瘤患者给予摘除术治疗。术后临床症状均消失。随访6个月，2例患者分别于术后3、5个月复发血精，其余患者均未见其它不适，有效率86.96%。

表1 48例侧患者病种构成比

3 讨论

血精是症状性命名，其发病率报道少见。以往多认为血精为自限性病变，为慢性精囊炎引发，故治疗多以抗炎、理疗、禁欲等保守治疗为主，虽有一定疗效，然疗效欠佳[2]，特别是顽固性血精，常常反复发生，给患者带来严重心理压力，甚至导致焦虑、抑郁等心理疾病发生，严重影响患者正常生活。

精液为混合液体，是由睾丸分泌精子后储存于附睾，射精状态下，由输精管进入后尿道并于前列腺、精囊腺、尿道球腺等生殖腺分泌液混合后，通过射精管排出。故整个精液形成及排出路径病变均有可能导致血精产生。以往多认为血精形成主要以精囊和前列腺病变引发。射精时平滑肌处于过度收缩状态，受膀胱、直肠及前列腺等脏器挤压，精囊压力急剧增高，使精囊黏膜微小血管层血管破裂出血而引发。其次为炎症刺激，受病原体侵袭后，精囊壁及输精管黏膜处于过度充血状态，压力增高时亦可导致出血。精囊、输精管扩张、精囊结石或肿瘤、梗阻等均可引发血精[3]。临床检查以B超、实验室检查及影像学检查为主，但均存在一定弊端，无法对疾病种类及出血原因进行定性。

随着微创技术的不断发展，有部分学者在运用输尿管镜逆行治疗前列腺病变时，对精囊进行检查，并予以报道[4]，认为具有并发症少、操作相对简单、可定性精囊病变等优点。输尿管镜逆行进入精囊，可直观对射精管、精囊进行观察，可对血精病变进行定性，且在确诊后进行治疗，使诊断和治疗同时进行，从而降低患者多次操作痛苦。该组24例患其中1例为恶性肿瘤倾向，转开腹手术治疗，2例患者分别于术后3、5个月复发血精，其余患者均未见其它不适，有效率86.96%。表明其诊治疗效确切。但精囊解剖结构复杂，为高度蟠曲射精管空间狭小，要掌握手术技巧，以避免不良事件、并发症发生。该院总结其注意事项如下[5]：①操作过程。整个手术过程中，动作应轻柔，预防输精管或精囊损伤。②辨认精阜入口。部分患者精阜入口较隐藏，表现为精阜隆起增大或呈膜性。对于隆起增大精阜表明存在一定梗阻，可将其切除或切开，以接触梗阻，且切除后均可顺利找到输精管入口；对于膜性隐藏者，可采用导丝试穿，多可找到。③输精管开口位置。对于无法辨别患者，可利用精阜定位。输精管开口多位于精阜开口5、7 点位置，可于此位置利于导丝进行寻找并辅助经镜。⑤病理辨别。发现为肿瘤引发患者，应详细观察肿瘤形态，并取活组织以辨性，特别是向周围组织或黏膜浸融者，应考虑恶性变可能。确诊为恶性变患者，应终止手术，转开腹治疗，避免种植转移或加速转移等危险。

综上所述，输尿管镜治疗顽固性血精，可准确辨别发病原因，且疗效安全、有效。术前严格手术禁忌证、术中及术后严格手术注意事项，有助于降低手术及术后并发症，提高治疗疗效。

[1]樊胜海,李学德,武英杰,等.经尿道输尿管镜治疗顽固性血精的临床观察[J].中国性科学,2012,21(6):13-14,24.

[2]孙涛,房居宁,杨剑辉,等.输尿管镜治疗顽固性血精的临床疗效观察[J].中国男科学杂志,2012,26(4):50,52.

[3]李彦锋,梁培和,孙中义,等.顽固性血精症的微创诊治技术及其技巧[J].重庆医学,2010,39(22):3046-3048.

[4]Bamberger E,Madeb R,Steinberg J,et a1.Detafion of sexually tmmmitted pathogens in patients with hemospermia[J].Isr Mcd Assoc J,2005,7(4):224-227.

[5]Zhang X,Gu B,Xu Y,et a1.Transrectal ultrasonography-guided transperineal bilateral seminal vesicle puncture and continuous irrigation for the treatment of intractable hematospermia[J].Chin Med J,2008,121(11):1052.