急性下肢深静脉血栓形成解剖分布对机械性血栓碎吸疗效的影响

张希全 ZHANG Xiquan

王义平 WANG Yiping

潘晶晶 Pan Jingjing

朱 伟 ZHU Wei

李长海 LI Changhai

郭 锋 GUO Feng

下肢深静脉血栓形成（LEDVT）发病率呈急剧上升趋势，在周围血管疾病中占40%左右[1]，其中10%的LEDVT并发肺栓塞，约40%并发血栓后综合征[2]，4%并发慢性血栓性肺动脉高压[3]，严重威胁和影响着患者的生命和生活质量。临床治疗LEDVT的方法虽然较多，但治疗模式和适应证却各异，且均具有一定指征和局限性。近年随着血管腔内技术的进步，DVT的临床治疗策略发生了根本改变。本文回顾性分析745例急性（1～14 d）或亚急性（15～28 d）[4]LEDVT患者的临床资料以探讨手动机械性血栓碎吸技术微创治疗不同类型LEDVT的中、远期疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组745例，男289例，女456例；年龄27～84岁，平均（58.72±11.95）岁；左侧211例，右侧534例；病程：6 h～3 d 241例，4～14 d 327例，15～28 d 177例。致病原因明确449例，主要以外科手术、外伤、骨折、长期卧床、肿瘤、妊娠分娩、大量使用止血药物等因素为主，致病原因不明确296例，均以下肢肿胀、胀痛就诊，有腓肠肌压痛，可见颜色变红或青紫。经彩色多普勒超声检查初步诊断，再经静脉血管造影检查确诊并明确解剖分布，造影显示深静脉内充盈缺损，有“双轨征”表现。术前肺栓塞37例，9例发生心跳及呼吸骤停，经心脏按压、强心等紧急处理后心跳恢复，呼吸机辅助呼吸；28例主诉呼吸困难、胸痛，血氧饱和度均在70%以下。按血栓分布部位将745例LEDVT患者分为中央型258例（A组）和混合型487例（B组）。两组患者性别、年龄、病变肢体、膝上15 cm处健、患侧周径差、膝下15 cm处患肢周径差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 静脉顺行造影 经足背静脉顺行造影，明确血栓的具体部位、范围、阻塞程度及侧支循环建立情况，确定个体化治疗方案。临床疑有肺栓塞患者经选择性肺动脉造影明确诊断。

1.2.2 滤器植入 经健侧股静脉插管行数字化血管造影，了解肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、血栓等，并将下腔静脉滤器放置于最低侧肾静脉开口下方0.5～1.0 cm处。根据治疗需要并征得患者及家属同意，滤器选择永久和可取性两种，可取性滤器置入7～15 d再行造影，若滤器下方无血栓附着将其取出，若有血栓则用14F鞘管抽吸血栓或溶栓，如不能清除血栓则永久放置。

1.2.3 手动机械性血栓碎吸 ①A组：经健侧股静脉插入4F Cobra导管于患侧髂、股静脉内，亲水超滑导丝在导管支撑下，插至患侧无血栓的正常股浅静脉内，于数字血管造影监视下以该导丝为坐标，顺行穿刺患侧股浅静脉，并插入8～14F鞘管至血栓处，在导丝保护下用60 ml注射器抽吸，保持负压连同导管一起抽出体外，冲洗导管后沿导丝重新插至血栓处，反复抽吸数次，直至全段血管完全开通；亦可采用顺行静脉造影，在患侧正常股浅静脉对比剂充盈的同时，顺行穿刺患侧股浅静脉，并插入鞘管进行手动机械性血栓碎吸。该穿刺操作为避免误穿患侧股浅动脉，可预先在股浅动脉内留置4F导管；穿刺患侧股浅静脉时可经该导管注射对比剂，观察并调整穿刺角度以避开患侧股浅动脉。②B组：先应用上述方法清除髋上髂、股静脉内血栓及髋下股、腘静脉血栓，由健侧股静脉顺行穿刺插入4F Cobra至患侧腔、髂静脉汇合处，亲水超滑导丝在导管支撑下插至患侧髂、股静脉内，采用“穿线”技术将导丝穿入患侧髂、股静脉内的12～14F鞘管内并引出体外，建立“工作导丝”通路；若该操作困难，亦可经患侧股静脉采用导丝“抓捕”技术将导丝拉出体外建立“工作导丝”通路；撤出所有鞘管并拉紧两侧导丝，经健侧股静脉沿“工作导丝”插入7F“翻山鞘管”至患侧髂、股静脉内，建立“健侧-患侧股静脉的工作轨道”，加长亲水超滑导丝通过“工作轨道”在数字血管造影监视下，轻柔地越过患侧静脉瓣膜插至股、腘静脉内，Fogarty拉栓球囊沿导丝将股、腘静脉内的血栓拖拉至患侧髂静脉内，再经患侧股静脉进行机械性抽吸血栓。球囊拉栓前先经患侧股静脉穿刺，置入直径12 mm球囊至腔、髂静脉汇合处，充胀球囊阻挡回心血流，以防血栓脱落随血流进入腔静脉。

1.2.4 经皮腔内血管成形术（PTA）及支架植入 手动机械性血栓清除后，经导管造影确定髂、股静脉存在狭窄或闭塞（狭窄>50%），则行PTA及支架植入治疗。支架放置时要经健侧股静脉插管行腔、髂静脉造影，确定患侧髂静脉汇入口的位置，支架近端进入下腔静脉不可超过5 mm，以避免支架突入腔静脉过长而影响对侧髂静脉血流。允许范围内尽量选择较大直径的球囊及静脉支架，球囊直径10～12 mm，支架直径10～14 mm，支架长度40～80 mm。

1.2.5 辅助溶栓 A组手动机械性血栓碎吸后无需辅助溶栓，而B组手动机械性血栓碎吸后需辅助溶栓治疗。①局部穿刺顺流静脉接触性溶栓（n=175），患侧足背静脉穿刺，主要用于膝下小深静脉内血栓且患肢小腿肿胀不严重者。②动脉内留置导管溶栓（n=312），患侧股浅动脉内留置导管5～7 d，主要用于患肢高度肿胀不能作静脉顺流溶栓及小腿和大腿肌肉静脉窦血栓者。辅助溶栓尿激酶用量20万～30万U/次，稀释液40～60 ml，微量泵匀速注射20～30 min，2次/d。辅助溶栓1～2 d内，经静脉途径给予肝素800～1000 U/h，密切监测部分凝血活酶时间，使之控制在正常值的1.5～3.0倍之间；3～5 d改用低分子肝素2次/d，后续口服华法林1.25～5.00 mg/d，持续6个月以上。

1.3 疗效判断 机械性血栓抽吸效果根据术后静脉造影分为3级[5]：完全（Ⅲ级）：血栓完全清除或清除率>95%，深静脉阻塞各段血流通畅，对比剂无滞留；部分（Ⅱ级）：血栓清除率>50%但<95%；最小（Ⅰ级）：血栓清除率<50%。PTA和支架植入术后疗效判定[6]：治愈：血流全部恢复，对比剂无滞留，管腔残余狭窄<30%；显效：血流大部分恢复，对比剂无明显滞留，管腔残余狭窄>30%但<70%；好转：血流部分恢复，对比剂轻度滞留，管腔残余狭窄>70%或阻塞段血管部分开通；无效：未达上述标准，对比剂明显滞留。

1.4 随访 患者出院后 3、6、9、12、16、24、36、48、60个月门诊复查随访，超过5年患者不予严格随访，嘱患者根据临床症状和体征随时门诊复查，包括临床和彩色多普勒超声检查，造影则在临床和彩色多普勒超声检查怀疑髂、股静脉血流阻塞障碍时进行。根据复查结果将疗效分为4级[6,7]：优：患肢周径、张力、活动度基本正常，与健侧比较周径差≤1.0 cm，血流全部恢复或基本恢复，管壁光滑，无异常侧支血管；良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差1.0～1.5 cm，血流大部分恢复，有少量侧支血管，管壁较光滑；中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，周径差1.5～2.0 cm，血流部分恢复，较多侧支血管，管壁欠光滑；差：患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差>2.0 cm，血流无恢复，管壁不光滑，有大量侧支血管。评级为优、良、中者为治疗有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0软件，两组年龄、肢体周径及周径差比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 患肢肿胀、疼痛消退或减轻，A组术后当天出现；B组除2例无效外则于术后2～3 d开始，A组平均住院时间5.5 d，B组9.5 d。两组术中均无大出血、血管夹层或穿孔及死亡发生；B组溶栓期间27例出现皮下淤血、牙龈出血、血尿、便血，调整药物后消失，1例出现腹膜后大出血，另1例并发脑出血，停止溶栓及抗凝经抢救治疗后均好转。每例抽出血栓5～30 g，失血量30～100 ml。两组术后即时造影结果见图1、2及表2。287例Ⅰ、Ⅱ级患者中，中央型79例，混合型208例；造影显示髂、股静脉血管腔内对比剂滞留，髂静脉近端以上均存在节段性不规则狭窄或闭塞，PTA和支架植入术后造影结果见表2。两组出院时总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

出院时两组患肢膝关节上、下15 cm处周径与术前比较，差异有统计学意义（中央型t＝22.17、21.75,P<0.01；混合型 t＝ 27.91、25.47, P<0.01）；两组健患侧膝上、下15 cm处周径差与术前比较，差异有统计学意义（t＝ 19.37、23.99, P<0.01; t＝ 21.98、24.06,P<0.01）；两组间健患肢膝上、下15 cm处周径差比较，差异有统计学意义（t＝16.12、15.28, P<0.01）。见表3。

表2 两组术后即时静脉造影分级、Ⅰ、Ⅱ级患者PTA和支架植入术后疗效情况[n(%)]

2.2 中、远期疗效 出院后患者随访16～147个月，中位随访时间63.5个月，A组治疗总有效率为100.00%，B组为97.36%。A组水肿、色素沉着、溃疡发生率明显低于B组，差异有统计学意义（χ2=3.98、9.58、5.00,P<0.05）；A组静脉通畅率、瓣膜功能正常率及疗效优良率明显高于B组，差异有统计学意义（Z=–7.21、–8.42,

P<0.01），见表4。末次随访时，A组和B组患肢膝下15 cm处周径差降为（0.53±0.42）cm和（1.42±1.35）cm；各自与出院时比较，差异有统计学意义（t=9.61、4.09, P<0.01），两组间比较，差异有统计学意义（t=13.38,P<0.01）。A组髂静脉、股静脉、腘静脉中、远期通畅率明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.01），见表5。

表3 两组患者术后患肢周径及健患肢周径差比较（cm）

图1 中央型下肢深静脉血栓形成。A.造影显示左髂静脉闭塞合并髂、股静脉血栓形成；B.左股浅静脉中上段血栓形成；C.拉栓球囊将血栓拉至髂股静脉内，造影显示左股浅静脉对比剂充盈良好，瓣膜清晰；D.机械性血栓抽吸后造影显示，股静脉对比剂充盈良好；E.左髂、股静脉机械性血栓清除，并行经皮腔内血管成形术和植入12 mm×80 mm自膨式记忆合金支架，双侧造影示左髂、股静脉支架膨胀、位置正常，髂、股静脉对比剂充盈良好，通过顺利

图2 左髂总静脉闭塞合并髂、股、腘静脉血栓形成（混合型）。A.左股浅静脉下段及腘静脉广泛血栓；B.左股浅静脉中、上段广泛血栓；C.左髂静脉严重狭窄，并髂股静脉广泛血栓，左髂总静脉置球囊保护，以防机械性抽吸中血栓随血流进入肺动脉；D.拉栓球囊将血栓拉至髂股静脉内，造影显示左股浅静脉对比剂充盈良好，瓣膜清晰；E.髂、股静脉血栓清除并PTA和植入12 mm×80 mm自膨式记忆合金支架。造影示左髂静脉狭窄消失，血管腔扩张良好，对比剂通过顺利

表4 手动机械性血栓抽吸治疗的中央型和混合型下肢深静脉血栓形成患者中、远期疗效比较[n(%)]

表5 手动机械性血栓抽吸治疗后中央型和混合型下肢深静脉血栓形成患者各段静脉中、远期通畅率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 DVT的临床治疗方式及特点 临床多采用手术切开取栓和药物溶栓[6,8-10]清除急性LEDVT患者的血栓，这两种方法各有优缺点。手术切开取栓血栓再发率高，尤其股、腘静脉血栓取净率较低，术中有肺栓塞的危险；且由于股、腘静脉血流速度较慢，手术取栓后易致血栓再形成。单纯药物溶栓治疗不易完全溶解血栓，静脉通畅率低，22%～52%的患者遗留血栓后综合征[11]，即使急性期接受充分的药物溶栓治疗，但仍有近15%的患者因静脉阻塞或瓣膜破坏发生溃疡[12,13]。因此，急性期尽早彻底清除血栓，提高血管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发几率，是临床治疗LEDVT的根本原则[8,11,14]。

取栓能使阻塞的血管重新开放，及时缓解肢体远端的高压状态，缓解静脉壁水肿，避免后期由于纤维蛋白沉积所致静脉壁结构和功能改变，可保存尚未破坏的深静脉结构及功能[8,15-17]。虽然开放手术和介入治疗联合应用具有较好的临床效果[8,9]，但仍存在创伤大、尤其取栓过程中造成静脉内膜损伤常易导致血栓复发、术后因抗凝而致切口内血肿形成和感染几率增加等缺点。近年静脉腔内机械性血栓清除的微创治疗[5,18,19]，可一次性迅速清除主干静脉内的血栓，恢复血流，避免血栓演变过程中对瓣膜的破坏；尽早引流静脉瘀血，减轻腓肠肌水肿，最大限度地避免腓肠肌泵功能的衰退和血栓后综合征的发生，为主干深静脉的通畅和深静脉瓣膜功能的保留提供了最大可能；同时对于侧支循环的建立、快速减低深静脉压力、尽快解除下肢瘀血状态提供了帮助，并能使患者早期下床活动，创伤小，并发症少，大大缩短了住院时间。

3.2 不同类型DVT治疗方式的选择 根据LEDVT形成的解剖部位不同可分为3型：周围型是指血栓位于腘静脉及其以下的下肢深静脉内；中央型是指血栓位于腘静脉以上的下肢深静脉内；混合型是指周围型和中央型同时存在。Vedantham[20]认为周围型浅静脉代偿作用明显，一般不考虑介入治疗；而对于中央型和混合型，由于两者在急性期主要回流静脉阻塞，又无充分的分支静脉代偿，单纯溶栓疗法不易完全溶解血栓，静脉通畅率低，即使再通，瓣膜功能常受损，多遗留肿胀、色素沉着、溃疡等症状[20]。在选择治疗方法和适应证时，应根据血栓解剖分布类型指导治疗方案的选择。有学者提出中央型和混合型惟有早期清除血栓、开放受累静脉，才能保护静脉瓣膜功能，达到理想效果，因而主张早期取栓治疗[8,11]。早期血栓清除后，深静脉内压力随之快速降低，肿胀及时缓解，渗出的组织液重吸收，间质内纤维沉积减轻，此外，及早取栓可以保护瓣膜，从而避免血栓演变过程造成的损害[21]。

急性混合型LEDVT患者血栓广泛累及下肢深、浅静脉和肌肉内静脉丛，髂、股静脉及其分支全部被血栓阻塞；中央型血栓仅累及髂、股静脉。本研究中，虽然中央型患者出院时有效率为100.00%，混合型为99.59%（P>0.05），但中央型平均住院时间比混合型少4 d，患肢肿胀、疼痛消退或减轻也较快；中央型血栓完全清除占69.38%，混合型占57.29%，主要与采用机械性血栓抽吸技术可极微创地迅速清除中央型深静脉主干内血栓、迅速提高血流动力、血流恢复畅通、尽早引流静脉瘀血、减轻腓肠肌水肿有关；而混合型虽然静脉主干部位血栓被及时清除，但是广泛的侧支小静脉内仍存在血栓，肢体远端静脉的压力未及时缓解，血流动力并未提升，需置管溶栓辅助治疗。机械性血栓清除联合置管溶栓可尽早完全清除血栓，恢复静脉血流通畅，静脉瓣膜功能得以保存和恢复，并可以减少溶栓药物用量及缩短置管溶栓时间[5,18]。因此，急性混合型DVT的治疗不是单靠取栓一种手段完成，而是取栓再加辅助腔内溶栓和抗凝治疗共同完成[22]。

3.3 中央型和混合型DVT机械性血栓碎吸的疗效中央型DVT患者平均住院时间较混合型短（P<0.05），出院时健患肢膝上、下15 cm处周径差明显好于混合型（P<0.01）。随访发现，中央型水肿、色素沉着和慢性溃疡的发生率明显低于混合型（P<0.05）；中央型静脉通畅率和瓣膜功能正常率分别为96.51%和78.68%，均高于混合型的89.73%和55.03%（P<0.05）；中央型血管闭塞率明显低于混合型（P<0.05）。中央型患者髂静脉、股静脉、腘静脉中、远期通畅、残余血栓、闭塞情况均好于混合型（P<0.05），其可能原因在于机械性血栓碎吸可一次性迅速清除中央型主干静脉内的血栓，实现完全再通，恢复血流，及时缓解肢体远端静脉的高压状态，缓解静脉壁水肿及炎症反应，使得患者健患肢周径差变小，色素沉着与溃疡发生率低，可有效预防血栓后综合征的发生。而混合型虽然静脉主干部位堵塞已解除，但广泛侧支小静脉内仍存有大量血栓，只能用药物进一步溶解，不但需要长时间的溶栓过程，而且完全溶解的概率小[10,23]，即使完全溶解也需要一定的时间，故主干静脉内血流动力提高慢，故在水肿缓解和静脉通畅率及保护瓣膜功能方面较中央型显效慢且效果差。若长期水肿、静脉回流障碍则较易导致血栓后综合征和色素沉着及慢性溃疡。两组出院时有效率差异无统计学意义（P>0.05），似乎说明不同类型的LEDVT对治疗的有效性差别不大。然而，虽然混合型在缓解症状方面可以取得近似中央型的效果，但其实际临床症状的缓解一方面是深静脉主干血栓清除的结果，另一方面则是依靠溶栓和膝下侧支循环的建立实现临床症状的缓解。

综上所述，急性LEDVT血栓解剖分布与机械性血栓碎吸的治疗效果密切相关，应根据血栓的解剖分布类型指导治疗方案的选择。中央型治疗效果好，可首选单纯机械性血栓碎吸治疗；而混合型应配合系统溶栓，即先通过机械性血栓碎吸，将下肢深静脉主干内的血栓尽量取尽，再依据静脉造影情况，个体化地采用顺流静脉接触性溶栓或动脉留置导管溶栓，提高深静脉主干的血流量和血流速度，继而用抗凝及祛聚方法预防血栓再形成，提高、中远期治疗效果。

[1]Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D.Incidence of venous thromboembolism verified by nererospy over 30 year.BMJ,1991, 302(6778): 709-711.

[2]Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al.Incidence of chronic thromboembolie pulmonary hypertension after pulmonary embolism.N Engl J Med, 2004, 350(22): 2257-2264.

[3]Kahn SR, Ginsberg JS.Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome.Arch Intern Med, 2004, 164(1): 17-26.

[4]Wm M, Seabrook GR, Meissner MH, et al.Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis:report of a national multicenter registry.Radiology, 1999,211(1): 39-49.

[5]Oğuzkurt L, Ozkan U, Gülcan O, et al.Endovascular treatment of acute and subacute iliofemoral deep venous thrombosis by using manual aspiration thrombectomy: long-term results of 139 patients in a single center.Diagn Interv Radiol, 2012,18(4): 410-416.

[6]罗定远, 黎洪浩, 龙淼云, 等.手术取栓与药物溶栓治疗急性髂股型下肢深静脉血栓形成的疗效比较.中华普通外科杂志, 2010, 25(11): 876-879.

[7]顾建平, 徐克, 滕皋军.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识.介入放射学杂志, 2011, 20(7): 505-510.

[8]李晓强, 段鹏飞, 钱爱民, 等.介入联合手术治疗急性下肢深静脉血栓形成.中华普通外科杂志, 2006, 21(9): 660-661.

[9]谷涌泉, 张建, 齐立行, 等.急性重症下肢深静脉血栓形成的外科治疗.中华医学杂志, 2009, 89(45): 3186-3188.

[10]孟庆波.导管取栓及导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效及其影响因素.中国临床医学影像杂志, 2011,22(7): 520-522.

[11]李晓强, 钱爱民, 汪忠镐.下肢深静脉血栓形成的微创治疗.中国微创外科杂志, 2006, 6(11): 820-823.

[12]Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, et al.Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of Life.J Vasc Surg, 2000, 32(1): 130-137.

[13]Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO.Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life.Ann Surg, 2004, 239(1): 118-126.

[14]张文英, 李文静, 姚红, 等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用.中国医学影像学杂志, 2012, 20(3):239-240.

[15]Liu F, Lü P, Jin B.Catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep venous thrombosis.Ann Vasc Surg, 2011,25(5): 707-715.

[16]Rahman A, Colak MC, Ustünel L, et al.A comparison of different treatment managements in patients with acute deep vein thrombosis by the effects on enhancing venous out fl ow in the lower limb.Med Sci Monit, 2009, 15(11): CR588-CR593.

[17]Pollack CV Jr.Advanced management of acute iliofemoral deep venous thrombosis: emergency department and beyond.Ann Emerg Med, 2011, 57(6): 590-599.

[18]Kwak HS, Han YM, Lee YS, et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results.J Vasc Interv Radiol, 2005, 16(6): 815-822.

[19]Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College ofChest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest, 2008, 133(6 Suppl): 454S-545S.

[20]Vedantham S.Deep venous thrombosis: the opportunity at hand.Am J Roentgenol, 2009, 193(4): 922-927.

[21]张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题.中华普通外科杂志, 2006, 21(2): 81-83.

[22]Klein SJ, Gasparis AP, Virvilis D, et al.Prospective determination of candidates for thrombolysis in patients with acute proximal deep vein thrombosis.J Vasc Surg, 2010, 51(4):908-912.

[23]Oshima K, Kunimoto F, Hinohara H, et al.The effect of a temporary inferior vena cava fi lter in the treatment of deep vein thrombosis in critically-ill patients.Int Heart J, 2008, 49(6):713-721.