肢体腱鞘巨细胞瘤的高频超声表现

赵新美 ZHAO Xinmei

项霞青 XIANG Xiaqing

吴春燕 WU Chunyan

腱鞘巨细胞瘤（tenosynovial giant cell tumor,TGCT）又称腱鞘纤维黄色瘤、结节性腱鞘炎等[1]，约占全部软组织肿瘤的1.6%[2]。因TGCT命名混乱且相对少见，临床常易误诊。TGCT属良性肿瘤，以局部切除为主要治疗手段，但术后复发率较高[2]。本研究拟回顾性分析15例肢体TGCT的超声、临床及病理资料，以提高该病的超声诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007-12～2011-11经南京医科大学附属无锡市人民医院手术及病理证实的肢体TGCT患者15例共23个肿块，其中3例多发，位于拇指及中指。15例患者中，男7例，女8例；年龄19～64岁，中位年龄37岁；发现肿块20 d～5年，10例因发现肢体无痛性逐渐增大肿块就诊，5例因受累肢体肿、痛、麻木、活动受限就诊。触诊全部肿块质硬韧，表面光滑，边缘清，活动度差。1例患者4年前足趾有腱鞘巨细胞瘤手术史，2年前切口处再次出现肿块。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22、GE Logic 9、GE Logic 7超声诊断仪，实时线阵高频探头，频率10～12 MHz。选择仪器预设骨骼肌肉检查条件。二维超声直接对肿块及其周边行多切面扫查，观察肿块部位、大小、边界、形态、内部及后方回声、毗邻。探头加压并活动患肢，观察肿块体积、形态、位置有无变化。选择肿块最大面积平面，彩色灵敏度调至最大（以不出现彩色噪声为标准）研究肿块血管分布情况。血管数目判定参考Alder半定量法[3]：0级，病灶内无血流；Ⅰ级，少量血流，病灶内1～2个点状或细棒状血流；Ⅱ级，中量血流，可见3～4个点状血管或1条重要血管，其长度接近或超过病灶半径；Ⅲ级，丰富血流，见5个以上点状血管或2条较长血管。选择流速最大的一根动脉血管，测量收缩期峰值流速（PSV）及阻力指数（RI）。

2 结果

2.1 TGCT的部位 本组TGCT好发于手、足小关节周围或肌腱附近，少见于大关节。见表1。

表1 15例TGCT生长部位及与周围组织的关系

2.2 高频超声表现 肿块最大径0.5～7.0 cm，平均（3.8±1.6）cm，其中<1.0 cm者10个。全部肿块边缘清晰完整，呈椭圆形或不规则形。9例超声表现为不均匀低回声内部散在斑片状高回声区（图1）；4例呈均匀低回声（图2）；2例呈均匀或不均匀低回声内部散在不规则无回声区。2例肿块邻近骨皮质凹陷（图2）。1例肿块侵入关节囊（图3）。2例肿块包绕肌腱生长。探头加压并活动患肢，所有肿块体积、形态、位置均无变化。11例肿块内部或边缘可见彩色血流信号，Alder分级：0级4例，Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例（图4）。肿块最大径在4.0cm以上者5例，Ⅱ、Ⅲ级血流分别为3例、2例。测得动脉频谱，PSV 5.1～90.8 cm/s，RI 0.59～0.92。

2.3 病理结果 大体见肿瘤无真包膜，切面实性，呈灰白、黄色、棕色、灰红色相间。镜下见肿瘤呈大小不等的结节状结构，见纤维组织分隔，细胞丰富，主要由圆形单核细胞及散在分布的多核巨细胞组成（图5），可见泡沫细胞（黄色瘤细胞）、散在淋巴细胞和灶性含铁血黄素沉积，部分区域可见大小不等的裂隙或玻璃样变。1例术中见部分侵入关节囊的肿块，病理示细胞生长活跃，提示复发可能。

图1 右内踝处TGCT。肿块呈低回声，边界清晰，内部散在斑片状高回声。图2 右拇指TGCT。肿块位于肌腱（Tm）旁，呈均匀低回声，压迫近节指骨，骨皮质凹陷（箭）。图3 左拇指TGCT。肿块部分侵入关节囊（箭）。图4 手掌TGCT。肿块呈不规则低回声，Alder分级Ⅲ级，测及高速动脉血流

图5 病理示肿块由单核细胞及多核巨细胞构成，灶性区见泡沫细胞浸润（HE, ×100）

3 讨论

TGCT是一种来源于滑膜的软组织肿瘤，主要损害关节外腱鞘及周围滑膜组织[4]，其发病机制可能与外伤及胆固醇代谢紊乱有关[5]。本病常见于青壮年，起病隐匿，病程长，多见于屈肌表面，好发于肢体远端小关节周围及腱周滑膜组织，少见于大关节，表现为指、趾无痛性小结，质韧，边缘清，活动度差。TGCT术后4～6个月复发率为4%～44%[2]，多因手术不彻底或瘤周卫星灶所致[6]，本组1例复发。疑为TGCT的肿块应尽早完整切除，术毕检查关节囊和腱周组织，以排除残余肿瘤。

本组10例发生于指、趾，多位于屈指或伸指（趾）肌腱鞘侧，沿腱周纵行或环形生长，与肌腱位置相对固定，不随患肢的屈曲运动而移位、不随探头按压而变形。超声示肿块边界清晰完整，以低回声为主，内部可见坏死液化区。彩色多普勒血流显像（CDFI）示有血流信号者以AlderⅠ～Ⅱ级为主，测得的动脉流速较低（10～35 cm/s）。本组肿块最大径在4.0 cm以上者5例，均为Ⅱ、Ⅲ级血流，提示血管数目与肿瘤大小有一定关系，因病例数较少，有待进一步增大样本量研究。TGCT血供丰富者具有恶变倾向[7]。本组3例肿块见邻近骨皮质、关节囊有继发改变。TGCT的高频超声特点为：①瘤体多位于手、足小关节周围或肌腱附近，部分包绕肌腱，质硬韧，活动度差。②瘤体以边界清晰的低回声实性团块为主，内部回声均匀或不均，血供较丰富。③瘤体易压迫、侵犯邻近组织。典型病变部位及肿块呈实性，对诊断有提示作用。观察肿块周围结构有无凹陷、移位、受压、包绕等，可为临床提供重要的参考信息。高频超声诊断TGCT操作简便、实时动态显示、易两侧对比，对TGCT解剖定位准确，且能实时显示血供、测量血流动力学参数，可作为TGCT的首选辅助检查[8]。

TGCT需与以下疾病相鉴别：①腱鞘囊肿：多见于手背、足背，呈圆形或椭圆形、有分隔的典型囊性肿块，其内无血流信号。②腱鞘纤维瘤：好发于手足腱鞘或肌腱，质坚硬，有完整包膜，声像图表现为等回声团块，内无血流信号。③血管球瘤：好发于指、趾端皮下或甲床，以剧烈灼痛为主要症状，均匀实性瘤体，CDFI呈“彩球状”、“花篮状”血流信号具有诊断价值[7]。④莫顿神经瘤：是以神经周围纤维化和神经退变为特征的非肿瘤性病变[8]，最常见于第二、三跖骨间隙，临床表现为前足部灼痛。高频超声可见近跖骨头处椭圆形低回声结节。⑤发生于大关节的TGCT需与滑膜肉瘤相鉴别：后者大多发生于膝关节周围[9]，体积较大、位置深在，超声声像图呈椭圆形均匀低回声，边界清晰光滑，CDFI瘤内血流信号丰富，晚期可侵蚀骨皮质。

临床上对于病程较长的指、趾等关节附近的无痛性结节，应考虑到TGCT的可能。高频超声可清晰显示肿块内部情况，同时可判断肿块是否压迫、侵犯邻近组织，结合病史能显著提高本病的诊断准确率，对术前决策及术后随访具有重要的参考价值。

[1]Gholve PA, Hosalkar HS, Kreiger PA, et al.Giant cell tumor of tendon sheath: largest single series in children.J Pediatr Orthop, 2007, 27(1): 67-74.

[2]Findling J, Lascola NK, Groner TW.Giant cell tumor of the fl exor hallucis longus tendon sheath: a case study.J Am Podiatr Med Assoc, 2011, 101(2): 187-189.

[3]Adler DD, Carson PL, Robin JM, et al.Doppler ultrasound color fl ow imaging in the study of breast cancer: preliminary fi ndings.Ultrasound Med Biol, 1990, 16(6): 553-559.

[4]方必东, 许崇永, 章巍, 等.腱鞘巨细胞瘤的MRI表现.中国医学影像学杂志, 2007, 15(6): 447-448.

[5]钱保生, 杨琼涛.手部腱鞘巨细胞瘤45例临床分析及探讨其复发相关因素.中华手外科杂志, 2008, 24(5): 290-292.

[6]Nahra ME, Bucchieri JS.Ganglion cysts and other tumor related conditions of the hand and wrist.Hand Clin, 2004,20(3): 249-260.

[7]丁康, 张鋆歆, 张立霞, 等.手指软组织肿块的高频超声诊断价值.中华超声影像学杂志, 2009, 18(3): 250-252.

[8]张蔚蒨, 徐秋华, 燕山.彩超在腱鞘巨细胞瘤提示诊断中的应用价值.中国超声医学杂志, 2011, 27(1): 73-75.

[9]周永昌, 郭万学.超声医学.第4版.北京: 科学技术文献出版社, 2006: 1492.