甲状颈干动脉供血肺出血性疾病的介入治疗

王 华 苏兰军 马志刚 成 业 李延滨

大咯血是危及生命的常见急症，内科保守治疗的病死率达50%以上[1]。肺出血性疾病如支气管扩张、结核、肿瘤、炎症等，病变部位主要为支气管动脉供血，支气管动脉栓塞术已成为临床治疗大咯血的有效方法，其他体循环血管如内乳动脉、肋间动脉、甲状颈干动脉、膈下动脉及肺动脉也可能参与肺部出血性疾病病灶的供血。内乳动脉、肋间动脉、膈下动脉参与肺部出血性疾病病灶供血的报道较多[2]，而甲状颈干动脉参与肺出血性疾病病灶供血的报道较少。2007-11～2010-11保定市第二中心医院共对142例咯血患者行介入治疗，其中甲状颈干动脉参与肺出血性疾病病灶供血12例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007-11～2010-11保定市第二中心医院收治142例大咯血患者，内科治疗均无效而行支气管动脉栓塞治疗。其中甲状颈干动脉参与病灶供血12例，男9例，女3例；年龄32～86岁，平均（58±1）岁。本组患者1次咯血200 ml以上或1 d咯血200～500 ml以上，咯血原因为支气管扩张9例、结核2例、原发性肺癌1例，所有患者于介入治疗前均行胸部高分辨率64层螺旋CT扫描、血常规、肝肾功能、免疫四项、凝血等检查。排除对比剂过敏、严重心肺功能障碍、凝血机制障碍及肾功能不全者。

1.2 仪器与方法 采用西门子公司生产的具有路途指导功能的Axiom Artis-FA 800 mA血管造影机，美国Meorao高压注射器，Mindray-T8有创心电监护机，采用改良Seldinger法经皮穿刺股动脉[3]，置入5F动脉鞘，送入5F-PIG导管行主动脉及锁骨下动脉造影，寻找病灶供血动脉。对本组纳入的12例发现甲状颈干动脉参与病灶供血患者行超选择性甲状颈干动脉造影，并进行甲状颈干动脉栓塞术，使用导管：COBRA导管、VE导管及3F微导管。

1.3 栓塞术 采取超选择性甲状颈干动脉插管，于透视下缓慢注入聚乙烯醇微粒300～500 μm或500～700 μm，明胶海绵颗粒1 mm×1 mm×1 mm或明胶海绵条2 mm×2 mm×10 mm，致甲状颈干动脉血流停滞，观察5～10 min后再造影观察血流停滞无变化，撤管、鞘，压迫止血，以弹力绷带加压包扎。

2 结果

2.1 甲状颈干动脉造影结果 本组12例患者均有甲状颈干动脉异常表现，如动脉迂曲、增粗、扩张，9例可见对比剂外溢，1例肿瘤染色、呈糊状，1例动静脉分流。

2.2 介入栓塞治疗情况 本组12例患者均行栓塞术，为保证栓塞治疗的安全性，其中10例使用3F微导管（图1），2例使用普通造影导管，9例使用聚乙烯醇微粒栓塞（图2），其中3例聚乙烯醇微粒栓塞不理想又加用明胶海绵颗粒1 mm×1 mm×1 mm，3例使用明胶海绵颗粒1 mm×1 mm×1 mm、明胶海绵条2 mm×2 mm×10 mm。治疗后11例患者咯血立即停止；1例栓塞后继续行内科治疗，于3 d后咯血停止。

图1 患者男，54岁，咯血。A.血管造影显示左侧支气管动脉发自左侧甲状颈干动脉，支气管动脉扩张、迂曲；B.明胶海绵颗粒+美国COOK栓塞弹簧圈5 mm～3 cm栓塞后，支气管动脉血流停滞（箭）

图2 患者男，67岁，咯血。A.血管造影显示左侧上肺叶支气管动脉发自左侧甲状颈干动脉；B.聚乙烯醇微粒颗粒栓塞后左侧上肺叶支气管动脉血流停滞（箭）

2.3 随访结果 分别于栓塞术后1个月、6个月、12个月对12例患者进行随访，随访期间12例患者无一例再出现咯血。1例出现咽部不适，1例出现吞咽困难，分别于1周和2周后症状消失。随访期未出现不良反应。

3 讨论

支气管动脉栓塞治疗咯血是一种速效的方法，出血控制率为85.0%～98.5%。部分难治性咯血与肺动脉供血有关，部分患者虽然进行了完整的支气管动脉栓塞术，但仍不能即刻止血或短期复发，其中以慢性空洞型肺结核尤为明显[4-6]。在行支气管动脉造影术时，一定要行锁骨下动脉造影，可以明确观察内乳动脉或甲状颈干动脉是否参与肺部病灶供血。支气管动脉与纵隔、脊髓、头颈有广泛交通，肺部异常，如慢性炎症或肺动脉高压时，支气管-肺血管交通更加突出[7]，经胸膜体循环交通如肋间动脉、内乳动脉、肺动脉、甲状颈干动脉分支均可为肺-支气管供血，成为咯血的来源血管[7]。甲状颈干动脉参与肺部病灶供血后，尽可能用3F微导管超选甲状颈干供血分支，行远端栓塞，如果近端永久性栓塞后，远端伴行动脉会形成较丰富的侧支，并丧失再次栓塞的路径[3]。栓塞材料选择美国COOK栓塞弹簧圈、聚乙烯醇微粒（300～500 μm，500～700 μm）、明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm，2 mm×2 mm×2 mm）、明胶海绵条（2 mm×2 mm×10 mm）。尽量避免使用液体栓塞剂或较细小的颗粒，如明胶海绵粉末，因其可导致远端毛细血管床堵塞，引起组织梗死。本组12例患者进行了甲状颈干动脉栓塞，疗效显著，未出现明显并发症。

甲状颈干动脉起自锁骨下动脉的第一段，为一短干，从锁骨下动脉分出后即分为甲状腺下动脉和肩胛上动脉，分布于甲状腺、咽、食管、喉、气管及肩部肌、脊髓及其被膜等处，栓塞甲状颈干动脉时应该将导管置于甲状颈干动脉远端肺部病灶供血动脉，栓塞时严防栓塞剂反流而致其他组织误栓，甲状颈干动脉栓塞一般较为安全。因本组患者例数较少、随访时间短，有待于今后工作中积累更多经验。

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