28例全膀胱切除回肠导管术患者并发症的发生原因分析及护理体会

谢丽芬 罗小燕 廖勇彬 黄锦萍

对浸润性和复发性膀胱癌患者，根治性膀胱全切手术，是最可能治愈的方法[1]。全膀胱切除回肠导管术（Bricker术）曾一度是应用最普遍的尿流改道方式，至今仍为成人永久性尿流改道的常用术式[2]。这种手术方式拯救了患者的生命，但改变了患者正常的排尿方式，术后腹壁造口（俗称为泌尿造口）终身存在和佩戴泌尿造口袋收集尿液[3]，一旦护理不当，容易发生并发症，严重影响患者的生活质量。本院造口专科门诊于2008年6月-2011年12月对28例泌尿造口患者发生的并发症进行针对性的护理，取得了良好的治疗效果。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月-2011年12月在本院收治的膀胱癌施行全膀胱切除回肠导管术（Bricker术）患者28例，其中女3例，男25例，年龄39～86岁，中位年龄62.5岁。

1.2 方法 预约膀胱癌施行全膀胱切除回肠导管术（Bricker术）的28例泌尿造口患者于术后1～12 个月，到造口门诊复诊。由出诊的护士对每例患者进行评估并发症的发生情况。

2 结果

9例患者发生并发症，具体类型见下表。

并发症发生情况

3 讨论

3.1 尿酸结晶发生的原因及护理措施 尿酸结晶是泌尿造口最常见并发症之一。形成尿酸结晶的原因主要是由于细菌将碱性尿液内的尿酸分解成结晶，依附在造口及造口周围皮肤上。通常白色粉末结晶体黏附在造口或造口周围皮肤[4]。陈锦等[5]报道全膀胱切除回肠导管术的泌尿造口患者25例中，造口周围皮肤发生尿酸结晶的患者2例（8%）。本文发生造口周围皮肤和造口出现尿酸结晶物的患者3例，占10.7%。尿酸结晶与饮食中摄取较多碱性食物有关[6]。正常人尿液多为弱酸性，平均pH值为6.0，饮食酸碱度常影响尿液的pH值[5]，若进食蛋类、鱼类、瘦肉、动物内脏、核桃、花生等酸性食物，则尿液呈酸性，若进食菠菜、绿豆芽、芥菜、杏仁等碱性的食物，则尿液呈碱性[7]。因此在饮食上应鼓励患者多饮水、多进食帮助提高尿液的酸性浓度的食物或饮料。指导患者使用白醋（醋与水按容积比为1：3）清洗造口及造口周围的结晶物，然后再用清水清洗干净造口及周围皮肤后再粘贴造口袋。本文3例患者经过护理指导后，结晶体3天内消退。

3.2 造口周围刺激性皮炎发生的原因及护理措施 造口周围刺激性皮炎是由于从造口排出的尿液持续刺激造口周围皮肤引致表皮脱落所致[4]。是临床中常见的并发症之一，陈锦等[5]报道全膀胱切除回肠导管术的泌尿造口患者25例中，造口周围刺激性皮炎15例（60%）。本文发生率7.1%。发生皮炎的原因往往很多，如裁剪造口底盘开口过大、造口底盘过久更换导致尿液刺激皮肤、造口袋选择不恰当等而发生。本文2例患者按出院时护士指导的尺寸裁剪造口底盘，现因造口水肿消退，造口变小，患者粘贴的造口底盘开口大于造口直径1 cm，皮炎发生在裸露的造口周围皮肤上，溃疡面表浅，渗液少。护理上重新指导了患者造口底盘的裁剪技巧，不宜过大，一般裁剪的直径比造口直径大1～2 mm。溃疡创面用生理盐水清洗干净，纱布抹干后粘贴水胶体敷料（康乐保公司的透明贴敷料），最后才粘贴造口袋。经过处理后2位患者2～3 d后再回院检查，皮炎已经愈合，患者也掌握了裁剪造口底盘的技巧。每例造口患者出院前必须指导患者掌握裁剪造口袋的注意事项和方法，强调裁剪前必须测量造口的大小。同时患者回院复查时应注意做好评估，对尚未掌握裁剪方法的患者及时做好指导，对于造口大小已经固定的患者可以裁剪好纸样给患者，以便患者因裁剪不恰当而引致皮炎的再次发生。

3.3 造口黏膜渗血发生的原因及护理措施 造口黏膜渗血是最为常见的并发症之一。由于外力刺激造口黏膜而引致，如使用清洁造口的纸或擦布过硬、造口被过长的指甲刺伤、清洗造口动作过猛等[8]。经评估，本文发生造口黏膜渗血的2例患者是因使用过硬的纸张清洗造口黏膜而导致。重新指导患者选用柔软的草纸才清洗造口。并告知患者，黏膜渗血很少，只要使用搓揉软的纸巾稍用力按压渗血的位置，1～2 min内便可止血，必要时先撒上皮肤保护粉后再加按压。但一旦遇到黏膜大量出血，除立即按压止血外，应及时回院进一步诊治。有些患者因治疗原因导致血小板减少而可能会引致黏膜出血。

3.4 尿路感染发生的原因及护理措施 因泌尿造口是将输尿管缝合在一段小肠上，没有防止尿液逆流的设计，故患者可能比正常人较容易发生尿路感染。如尿液浑浊，有恶臭味、双侧腰背痛、发热、食欲下降、恶心、呕吐等症状应高度怀疑尿路感染的发生。对疑似尿路感染的案例应及时转诊给泌尿科医生进一步诊治。必要时协助从造口取尿液标本进行检测。本文2例疑似病例，经尿培养确诊为尿路感染，经泌尿科医生对症抗炎治疗后5 d完全愈合。预防胜于治疗，对尿路造口患者应做好预防尿路感染的健康宣教。包括：（1）平常要多进食富含维生素C的新鲜蔬菜及水果，因维生素C对预防尿路感染有帮助；（2）每天多喝水和果汁，饮水量应有1500～2000 ml；（3）使用防逆流装置的造口袋；（4）定期排空造口袋，造口袋1/3～1/2满时，便应排放；（5）晚上睡觉前将泌尿造口袋出口的活塞开启，与床边尿袋连接，避免晚上起床排放尿液；如不连接床边尿袋，晚上要起床1～2次排放尿液。

回肠膀胱术是一种较为简单、安全的尿流改道方法， 但由于改变了排尿状态， 失去了膀胱的贮尿功能，使尿液从腹壁造口处外流， 需终身佩戴造口袋。且排泄物是液体状的尿液，给患者的自我护理带来难度。由于医疗环境的变化，泌尿造口患者的住院时间越来越短，手术后数天，对泌尿造口的自我护理还不太熟练的时候就出院了，而且由于大部分的患者在刚刚手术后因体力尚未完全恢复，加上很多患者还不能完全接受泌尿造口存在的事实，所以他们一般都是在出院后才学习造口的自我护理技能并且开始护理造口。尽管患者术后接受了造口护理的教育，但是离开了相对“安全”的有专业医护人员可以随时解决问题，提供咨询的医院，即使是自信的患者出院后也会面临很多与造口有关的适应困难[9]。开设造口专科门诊的延续性护理能及时解决非住院期的造口并发症，同时有利于预防各种并发症的发生。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1996：46.

[2]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：261-267.

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[5]陈锦，叶锦.回肠膀胱术尿流改道远期并发症的护理[J].护理学杂志， 2004， 19（24）：29-30.

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[7]喻德洪.肠造口治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：148-155.

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