经皮肾镜取石术治疗肾结石108例临床疗效观察

范召应 梁敏

肾结石成为泌尿外科常见疾病，并在呈逐年上升趋势，肾结石临床治疗主要有皮肾镜取石术（PCNL）、开放式手术、体外冲击波碎石术，其中在治疗复杂性肾结石方面PCNL仍是临床最佳选择[1]，但PCNL的并发症却不容忽视，特别是出血性并发症更是严重危害患者的生命健康；为此自上世纪90年代起，许多改良的PCNL法被提出并运用于临床，如无管PCNL、微创PCNL、多通道PCNL等[2-3]，这些改良术式在提高临床疗效的同时能明显减少并发症。本文通过观察PCNL的临床疗效对比和分析出血的影响因素，为深入分析PCNL术如何预防出血提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2009年3月-2012年3月在本院收治的肾结石患者108例，男89例，女19例，年龄18～65岁，平均（42±2.8）岁；结石类型中鹿角形结石64例，多发性结石33例，铸型结石11例；结石体积最小为1.0 cm×0.8 cm，最大为4.5 cm×3.5 cm；患者结石位于左侧57例，右侧39例，双侧12例；所有患者无肾脏结构变化、无肾脏开放手术史及凝血功能均正常，其中有合并糖尿病13例，肾功能不全17例，泌尿系感染26例；行B超检查和静脉肾盂造影术，肾脏无明显积水者41例，轻度积水者32例，中度积水者27例，重度积水者8例。

1.2 手术步骤及方法 所有患者手术前均采用全身麻醉，术前患者侧卧后侧面插管，并逆行插入5 F～6 F的输尿管导管，插管完成后将患者改为俯卧位，并保持腹部与腰背在同一平面，在B超引导下选择最佳穿刺点，一般选择在11肋间、肩胛下线与腋后线之间；将生理盐水从留置输尿管注入以便形成人工肾积水[4]，穿刺针溢出尿液即表明穿刺成功，将斑马导丝置入并用扩张器通过导丝将穿刺通道扩张，通道扩张后留置Peel-away塑料薄鞘，经皮肾取石的操作通道完成，取石操作通道先用灌注泵冲洗，在保证视野清晰同时吸出钛激光击碎的结石，当击碎的结石较大时可用取石钳直接取出[5]。

1.3 术后护理 PCNL术后每1小时监测生命体征的变化情况，重点监测尿管及肾造瘘管的颜色和尿量多少，如果生命体征平稳及肾造瘘管引流无鲜颜色，监测可改为每天测2次；当肾造瘘管引流液颜色鲜红时，应立即夹闭肾造瘘管10 min以上，直至无血尿为止；术后要求患者卧床休息直到无出血症状方可适量活动[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对患者资料进行单因素分析，将有统计学意义的单因素作为自变量，将是否进行输血治疗作为因变量，再进行Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCNL临床疗效 所有患者PCNL手术的平均时间（110.7±11.2）min，留置肾造瘘管的平均时间为（6.3±1.5）d，平均住院时间（15±11.2）d；其中92例经一期穿刺通道取石成功，16例患者经二期穿刺通道取石，术后随访行CT检查发现103例患者肾结石完全取净，5例患者结石未完全取净仍有残留，后行ESWL术；所有患者中17例PCNL术后出血明显，失血量600～1200 ml，出血患者予以输血治疗后痊愈出院，术后均未发现尿性囊肿、肾盂狭窄等严重并发症。

2.2 出血类型分析 PCNL术出血的17例患者中，穿刺通道导致的出血9例（52.9%），术中碎石导致的出血5例（29.4%），术后1周出现的迟发性出血3例（17.6%）；从结石类型看鹿角型结石11例（64.7%），多发性结石4例（23.5%），铸型结石2例（11.8%）；从以上统计结果可见，PCNL手术导致的出血以建立穿刺通道为主，引起出血的结石类型以鹿角型结石为主。

2.3 出血因素分析

2.3.1 变量定义与变量赋值 以是否输血为因变量[7]，无输血时将其赋值为0，接受输血时将其赋值为1；将各种影响出血的因素编为变量Xl～X8，具体变量定义和其赋值见表1。

表1 自变量的定义及赋值

2.3.2 统计学处理 各出血影响因素经单因素统计分析发现，大部分出血影响因素无统计学意义，随后将有统计学意义的影响因素作为自变量，再进行Logistic多因素回归分析[8]，结果从表2中可见，影响出血的单因素中结石类型、糖尿病及肾功能不全有统计学意义（P<0.05），其中结石类型影响最为显著。

表2 多因素回归分析表

3 讨论

PCNL术用于治疗复杂性肾结石的临床疗效稳定可靠，具有安全性高、痛苦轻、可反复进行等优点，因此在临床仍会被广泛运用，从本组108例患者临床治疗效果看，所有患者均安全取石并痊愈出院；但PCNL术的运用也存在局限性，主要是该术式存在较多并发症，其中以术中及术后出血最为常见[9]。本文通过临床观察分析发现，影响PCNL术出血的主要影响因素有结石类型、糖尿病及肾功能不全，而结石类型的影响则最为显著；另外，手术原因导致的出血也不容忽视，在所有手术影响因素中以建立穿刺通道导致的出血最为常见和凶险，这是因为建立穿刺通道时无法完全避开肾脏血管，加上部分穿刺操作不规范、不熟练，更易造成出血[10]；科学的预防和处理出血成为PCNL术临床运用的关键。

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