吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗重度痔疮的远期疗效对比观察

何子平 张庆昱

目前治疗Ⅲ、Ⅳ期重度内痔病治疗方案主要以两种方式最常见：其一：外剥内扎创面开放式（Milligan-Morgan）手术；其二：痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）。前者是治疗痔病的传统手术方式，后者为1993年由意大利学者Dr.Antonio Longo针对重度痔病治疗研发的新器械[1]。PPH自21世纪初传入我国应用于临床，至今约有10年时间，该术式以其不破坏肛垫正常生理功能、明显减轻手术疼痛、恢复快等优势在中国迅速普及，短期疗效效果良好并且研究很多，为得到更多远期疗效的研究资料，本院对PPH及传统手术进行了临床对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将新会区第二人民医院和新会区中医院肛肠外科2005年1月-2006年12月符合诊断标准的患者分为两组，治疗组43例，对照组42例。治疗组行PPH术，对照组行传统手术，并对患者进行定期随访观察60个月，因失访治疗组脱落1例，对照组脱落2例。治疗组完成42例，对照组完成40例。全部入选病例年龄18～65岁。两组间性别、年龄、病程、病情及分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组研究对象性别、年龄、病程、病情及分期情况的比较

1.2 病例选择标准 参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会2006年7月修订的《痔临床诊治指南（2006版）》[2]以及美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》[3]，Ⅲ度：可有便血；怒挣时有痔脱出，需手助回纳。Ⅳ度：可有便血；痔脱出不能回纳。诊断标准为以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主，无外痔或外痔无症状不需处理。排除标准：（1）既往做过肛门直肠手术（包括直肠黏膜下硬化剂注射术）的患者；（2）合并肛瘘、肛周脓肿或患有腹泻、肠炎者；（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、恶性肿瘤、精神病患者、孕妇。

1.3 治疗方法 两组术前均常规肠道清洁，采用截石位和椎管内麻醉，治疗组行PPH术，按常规采用美国强生公司或国产吻合器进行操作。对照组行Milligan-Morgan术，按照《大肠肛门局部解剖手术学》规范操作[4]。术后均使用高锰酸钾稀释液坐浴、马应龙痔疮膏及复方角菜酸酯栓换药，口服润肠通便药物1周。对两组患者均作好思想工作，注意休息，禁久坐，少食辛辣、烟酒，多饮水，合理膳食，生活起居有节。患者术后保持门诊或电话随访，选取术后12个月、24个月、60个月资料数据进行统计分析。

1.4 观察指标 对患者进行门诊或电话随访，观察指标；（1）复发率（痔核复脱出）；（2）并发症发生率，例如：出血、疼痛、瘙痒、便不尽感、肛门坠胀或急便感、肛门狭窄、吻合口感染等；（3）患者满意度评分。满意度分为：很满意、满意、基本接受、差。分别评分为：4分、3分、2分、1分。

1.5 疗效判定标准 疗效评价标准按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》进行[5]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；若计量资料不符合正态性分布，则用秩和检验。计数资料采用字2检验。等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，术中未见特殊情况，未见吻合口感染、吻合口漏、肛管溃疡、坏死等严重并发症，两组60个月时有效率分别为90.48%和92.50%，差异无统计学意义（P>0.05）。患者于术后定期回院复查或接受电话回访。将12个月、24个月、60个月两组统计资料进行分析比较：60个月观察数据中并发症之一“肛门坠胀或急便感”发生率对比有统计学意义（P<0.05），其他观察指标包括有效率、复发率、总的并发症发生率、患者满意度对比均无显著差异（P>0.05）。

2.1 术后12个月两组复发率、并发症发生率、满意度比较 治疗组与对照组并发症发病率比较（P=0.758）；满意度两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 术后24个月两组复发率、并发症发生率、满意度比较 治疗组与对照组复发率比较，差异无统计学意义（P=0.970）；并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.919）。满意度两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；肛门坠涨或急便感发生率（P=0.106），见表3。

2.3 术后60个月两组复发率、并发症发生率、满意度比较 治疗组与对照组复发率比较差异无统计学意义，（P=0.758）；并发症发生率比较无统计学意义（P=0.898）。满意度两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组肛门坠涨或急便感发生率比较差异有统计学意义（P=0.0321），见表4。

表2 术后12个月两组研究对象远期复发率、并发症发生率及满意度得分情况的比较

表3 术后24个月两组研究对象远期复发率、并发症发生率及满意度得分情况的比较

表4 术后60个月两组研究对象远期复发率、并发症发生率及满意度得分情况的比较

3 讨论

PPH术短期疗效优点明显：手术时间短效果佳、住院时间短、手术疼痛较轻、术后短期内即可恢复正常工作及生活[6]、术后换药及护理工作更简单。缺点仅为手术费用偏高及手术适应证有局限性，主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，及直肠前膨出、直肠内脱垂的治疗[7]。对于PPH的远期疗效一直都还处于观察阶段，需要时间来检验和证实。自1993年由Dr.Longo成功研发PPH术应用于临床，至今全世界超过40万痔疮患者已成功实施了该术式。2000年PPH陆续在中国开展并逐渐普及，至今也已施行数万例手术[7]。本研究结果表明PPH新术式与传统外剥内扎术在长期有效率、复发率、并发症发病率及满意度的比较没有显著差异，与国外一项随机对照试验荟萃分析（包括1077位患者）结果相似[6]。与美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会制定的《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》中“尽管痔吻合器切除术有几种独有的并发症（如直肠阴道瘘、吻合口出血），但总的并发症发生率与传统痔切除术相似。”说法也一致[3]。两组并发症中“肛门坠胀感或急便感”的比较60个月时有差异，治疗组明显发生率高于对照组，可能与其手术原理有关，PPH英文全称“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids”，中文意思是“针对脱垂和痔的治疗方法”。手术原理在于环状切除痔区上方直肠黏膜组织，吻合肛垫以上的直肠黏膜使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置，同时切断动脉的分支，使痔核萎缩。但已发生纤维增生或血栓形成的病变其实并未真正切除。在痔组织中，血管、结缔组织及肌组织均有变化，其中血管及弹性纤维的变化特别明显重要[8-10]，动脉的切断可以促使痔核萎缩变小但难以完全恢复正常大小，长时间可能由于痔核下移或是吻合口下移对肛门的刺激而产生肛门坠胀感或急便感。并且直肠下段是由内脏神经支配为主，该部位患病表现为痛疼不明显而下坠感明显，PPH手术操作部位及手术瘢痕亦在此区域，这也是可能导致肛门坠胀感或急便感的原因。据报道，PPH术后急便感的发生率为10%～41%，急便感的发生机制目前也仍未十分清楚[11]。其具体原因还有待后续大样本观察和研究。

[1]LONGO A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorhoidal proplase with a cireular suturing device：a new procedure[C].Italy：proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-784.

[2]中华中医药学会肛肠病专业委员会.《痔临床诊治指南（2006版）》[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[3]美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会，丁义江，皇甫少华，等.《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》[J].中华消化外科杂志，2012，11（3）：243-246.

[4]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].安徽：安徽科学技术出版社，2006：104.

[5]中医药管理局.《中医肛肠科诊断疗效标准》[M].北京：中国中医药出版社，2012：7.

[6]Nisar P J，Acheson A G，Neal K R，et al.Stapled hemorrhoidopexy comparedwith conventional hemorrhoidectomy：systematic review of randomized controlled trials[J].Dis Colon Rectum，2004，47（11）：1837-1845.

[7]罗光辉，冉墨，李忠华，等.局麻下吻合器痔上黏膜环切术的临床研究进展[J].广东医学，2010，31（13）：1766.

[8]Hass P A，Fox Jr T A.Age-related changes and scar formations of perianal connective tissue[J].Dis Colon Rectum，1980，23（3）：160.

[9]陈云，徐增绶.痔的病理形态学及发病机理的研究[J].中国肛肠病杂志，1992，2（1）：3-7.

[10]Loder P B，Kamm M A，Nicholls R J，et al.Haemorrhoids pathology，pathophysiology and aetiology[J].Br-Surg，1994，81（7）：946-954.

[11]Cheetham M J，Cohen C R，Kamm M A，et a1.A randomized，controlled trial of diathermy hemorrhoidopexy vs.stapled hemorrhoidopexy in an intended day-care setting with longer te rra follow up[J].Dis Colon Rectum，2003，46（4）：491-497.