弹性成像中乳腺实性结节的蓝绿红分层现象

李建民，任卫东

（中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳110004）

乳腺疾病的超声检查主要依赖常规灰阶超声和彩色多普勒技术，近几年发展起来的弹性成像技术是对传统超声检查的一个重要补充，有着良好的应用前景。弹性成像反映了乳腺病灶与病灶周围组织的相对硬度差别［1～6］，是利用病变组织与周围正常组织弹性特性差别进行成像。由日本和意大利研究小组使用Hitachi EUB超声诊断仪提出的BGR征象（blue-green-red）3层分布伪像被证实是确定乳腺结节囊性本质最有用的方法［7］。然而，实际工作中发现乳腺结节的BGR伪像并不总意味着结节的囊性或良性性质。乳腺实性结节也可以出现与囊性结节相似的BGR伪像。本文旨在描述弹性成像中乳腺实性结节的BGR伪像。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2011年3月至2012年4月在盛京医院住院就诊患者30例，年龄22～59岁，平均年龄40.0岁，共34例乳腺实性结节，所有结节均经手术获得病理结果。

1.2 方法

1.2.1 超声仪器：应用Hitachi EUB-8500超声诊断仪，6-14 MHz变频线阵探头。

1.2.2 扫查方法：检查时首先应用二维超声观察病变的灰阶声像图特征，包括病变的部位、大小、形态、边界、后方回声及内部回声特点。然后切换到color doplor flow image（CDFI）检测病变内血流状态。随后切换至弹性成像模式（UE），采用手动加压法，操作时尽可能使UE感兴趣区包括病灶及周围组织，且感兴趣区面积为病灶面积2倍以上。患者平静呼吸状态下，取仰卧位，将探头垂直体表对病灶区进行细微的加压-减压运动，仪器屏幕显示数字1～7代表外力与施加外力频率的综合指标，选用3～4作为标准，待实性结节取得稳定的BGR征象时存储灰阶与弹性双幅图像，并记录CDFI信息。

全部患者由同一操作者完成检查，操作者根据病变的灰阶声像图和CDFI特征及弹性图表现作出诊断。

2 结果

30位女性患者的34例弹性成像出现BGR伪像的实性结节中恶性病变2例，病理类型为浸润性导管癌（图1、图2）；良性病变32例，病理类型分别为乳腺腺病27例（图3、图4），纤维腺瘤3例（图5、图6），导管内乳头状瘤2例（图7、图8）。

结节的超声表现及CDFI见表1，这些实性结节最常见的超声表现是椭圆形（82%，28/34），平行生长（94%，32/34），边界清楚（94%，32/34），并且所有病例均内呈低回声。

结节的平均大小，结节距乳头距离，结节深度，乳腺腺体厚度等变量见表2。

3 讨论

超声弹性成像利用探头或者一个探头—挤压板装置，沿着探头的纵向（轴向）压缩组织，给组织施加一个微小的应变。根据各种不同组织（包括正常和病理组织）的弹性系数（应力/应变）不同，再加外力或交变振动后其应变（主要为形态改变）也不同，收集被测体某时间段内的各个信号片段，利用复合互相关 （combined autocorrelation method，CAM）方法对压迫前后反射的回波信号进行分析，估计组织内部不同位置的位移，从而计算出变形程度，再以灰阶或彩色编码成像［8］。弹性成像中乳腺囊性病变的BGR征象本质上是一种伪像，病变中心为囊性成分，位移很小几乎为零，显示为绿色；病变前方较表浅组织位移较小，显示为蓝色；病变后方较深组织位移较大，显示为红色［3］。因此弹性成像的蓝-绿-红分层现象可能出现于内部非常软且为低回声的病变中。

近来大量研究表明，BGR征象是乳腺囊性病变弹性成像的主要表现，而本文所讨论的乳腺实性结节的BGR征象并未见报道。

出现BGR征象的实性结节病理类型为浸润性导管癌、乳腺腺病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤。病变的硬度差异是形成弹性差异的原因，组织的弹性系数与其组织结构有密切关系，通过分析病理结果，发现出现此情况的可能原因如下：（1）少数浸润性癌超声变现为边界清楚，病理光镜下见癌巢界限清楚，但无包膜，肿瘤细胞呈片状或块状分布，膨胀性生长，且周边多可见大量淋巴细胞浸润。癌灶内含癌细胞较多而纤维及胶原组织少可造成病灶硬度的降低；同时浸润性导管癌病灶内出血或出现大片液化区也可造成病灶硬度降低从而出现BGR征象。（2）乳腺腺病病理形态变化多样，可为小叶内或小叶间纤维组织增生，也可为腺泡或导管增生。腺泡及导管增生可表现为腺泡数量增多而使小叶增大、形状不规则及融合，还可表现为上皮细胞增生、由增生2～3层细胞至乳头状，甚至呈实性增生充满整个管腔。当乳腺腺病结节表现为腺泡或导管增生占主导地位时，可能出现结节硬度降低从而出现BGR征象。（3）镜下观察肿瘤中纤维组织和腺管结构之间的区别，一般将乳腺纤维腺瘤分为5型，管内型（向管型）、管周型（围管型）、腺纤维瘤型、囊性增生型纤维瘤、分叶型纤维瘤。其中管周型纤维腺瘤腺体成分相对丰富，且排列相对整齐，故管周型和囊性增生型纤维瘤其硬度可能降低，可能出现BGR征象；纤维腺瘤镜下观察黏液变性较为多见，也是导致其出现BGR征象的原因之一。（4）导管内乳头状瘤是乳腺增生症中多种病理组织学形态中的一种，按组织形态不同分为3型：①纤维型：此型占75%。乳头较粗，中心柱纤维组织丰富，表面被覆单层立状或柱状上皮，或双层细胞，无特异展性，较久者可见上皮萎缩，间质玻璃样变性。②假腺样型：此型占5.5%。乳头相互融合成假腺样或实性，间质较少而呈细隔状，上皮细胞核染色均匀，无异型性。③腺型：此型占4.5%。乳头分支较细，纤维组织及囊内含铁血黄素沉着，并有吞噬细胞反应，乳头瘤的根部出血，反复纤维化，腺管混染于间质，受压变形，排列紊乱，易误认为乳头状癌［9］。其中腺型导管内乳头状瘤根部出血是造成病变内部硬度降低而出现BGR征象的可能原因之一；另外，导管内乳头状瘤镜下观察导管囊性扩张较多见，也可能使其内部硬度降低出现BGR征象。

综上所述，弹性成像诊断乳腺囊性病变准确率较高，但仍存在一定的特例。弹性成像中乳腺结节出现的BGR伪像并不仅仅提示可能囊性病变，也有实性可能，在进行乳腺肿物超声弹性成像诊断时，应以肿物的灰阶声像图和CDFI特征作为重要依据；超声弹性成像结合灰阶声像图和CDFI特征等综合指标进行分析，有助于提高超声检查对乳腺肿物的诊断准确率；并且弹性成像中出现BGR伪像的实性结节不仅有良性可能，也有恶性可能，要尽量避免错误诊断误导临床，延误治疗时机。

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［9］陈忠年，沈铭昌，郭慕依.实用外科病理学［M］.上海：上海医科大学出版社，1997.