老年舒张性心力衰竭患者的临床特点及心功能评价方法

张潇怡，任菲，江鹏程，林杰

（中国医科大学1.第9 6期临床医学系；2.附属第一医院干诊科；3.第93期临床医学系，沈阳110001）

舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是指一组具有心力衰竭的症状和体征、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常，以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为特征的临床综合征［1］。DHF在年轻人相对少见，随着年龄的增加，其发生率显著增高。有报道≤60岁的人群DHF发生率为15%～25%，＞60岁的人群DHF发生率为35%～50%［2］。本研究对2007年7月至2012年7月在我院干诊病房住院的290例老年DHF患者的病因、症状、心脏结构等进行分析，探讨老年舒张性心力衰竭的临床特点及心功能评价方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2007年7月至2012年7月我院干诊病房收治的因高血压病、冠心病、糖尿病、心律失常和心力衰竭住院的患者290例，其中男215例，女75例；年龄60～89岁，平均（78.2±12.8）岁。按照 ACC/AHA舒张性心力衰竭诊断标准［3］，所有患者均符合下列条件：（1）有典型充血性心力衰竭的症状和体征；（2）心脏彩色多普勒超声测定LVEF>50%；（3）有左心室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常所见且二尖瓣口舒张期流速（早期/晚期）比值（E/A）<0.8；（4）排除疾病：慢性阻塞性肺疾病、严重肝肾功能障碍、心肌病及心包疾病、瓣膜狭窄及返流性疾病。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查：采用Phillips公司IE-33彩色多普勒超声诊断仪，使用探头为S5-1，常规测量LVEF、E/A、左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），检查均由专职心脏超声医师操作，连续测3次，取平均值。左心房增大标准为男性＞38 mm，女性＞35 mm，左心室增大标准为男性＞55 mm，女性＞50 mm［4］。

1.2.2 血浆脑钠素（brain natriuretic peptide，BNP）浓度测定：全部患者在入院后次日清晨空腹采血，BNP浓度测定使用化学发光法，应用的仪器为全自动化学发光分析仪（雅培公司）。正常参考值为0～100 pg/mL。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料及临床检查结果

年龄分层中，70～79岁的患者占45.5%；心功能分级中NYHAⅡ级患者占67.3%，基础疾病以高血压病最多（75.2%），其次是冠心病（52.6%）。临床症状大多是乏力和呼吸困难，阳性体征大多为浮肿、心率增快和肺部湿性罗音，心律失常大多是房颤，见表1）。

2.2 心脏超声检查结果

全部患者的 LVEF为（56.2±8.4）%、A/E为0.72±0.15、LAD 为（44.5±3.16）mm、LVEDD 为（53.8±3.8）mm。左心房增大患者209例（72.1%），LAD为（46.2±4.6）mm，；左心房正常患者 81例（27.9%），LAD 为（33.1±2.9）mm，2组比较有统计学差异（P<0.05）。左心室增大患者55例（19.0%），LVEDD为（57.9±4.7）mm；左心室正常患者235例（81%），LAD为（49.8±3.2）mm，2组比较有统计学差异（P<0.05）。

2.3 血浆BNP浓度检测结果

左心房增大患者血浆BNP浓度为（279.45±62.82）pg/mL，左心房正常患者血浆BNP浓度为（165.42±47.38）pg/mL，2者差异有统计学意义（P<0.001）。左心室增大患者血浆BNP浓度为（345.96±78.32）pg/mL，左心室正常患者血浆BNP浓度为（182.78±40.36）pg/mL，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.5 血浆BNP浓度与E/A、LAD间的相关分析

直线相关回归分析显示血浆BNP浓度与E/A比值呈负相关（r=-0.62，P<0.01），与 LAD 呈正相关（r=0.54，P<0.01）。

3 讨论

研究表明，凡能引起心肌肥厚、纤维化、缺血和心肌浸润性病变的疾病都是导致DHF的主要因素。老龄所带来的心血管生理变化也是一个重要的独立因素［5，6］。DHF 的临床表现缺乏特异性和敏感性，测定左心室压力和容积曲线是反映左心室舒张功能的金指标。但此项检查费时、费力、有创伤，患者难以接受，超声多普勒心动图作为反映血流动力学的工具已广泛应用于心功能的评价。

本研究结果显示，NYHAⅡ级患者较多见，且多伴有各种基础疾病。最常见的是高血压病、冠心病、糖尿病。此结果提示老年DHF的主要病因可能为上述基础疾病及年龄的增加引起心肌细胞缺血、肥大和纤维化，导致心肌细胞钙稳态的异常、能量代谢障碍和心肌僵硬，这也是目前老年DHF的主要机制［7，8］。研究结果还显示，老年DHF患者临床上主要表现为乏力、呼吸困难伴有肺部湿性罗音、下肢水肿、心率增快，心律失常主要表现为房性早搏和房颤。引起上述临床表现的主要原因认为是由于心肌主动松弛能力受限，左心室内压下降缓慢，左心室舒张末压升高，心房、室间压差减小，心房压力增高，肺部静脉回流受阻，导致肺淤血。心房压力增加引起的心房结构重构和电重构是引起房性心律失常和房颤的主要原因。本研究中老年DHF患者绝大多数左心房内径显著增大，与上述发病机制一致［9］。

BNP是主要由心室分泌的心脏神经激素，BNP的分泌与心室的容量负荷和压力负荷密切相关，当心室负荷及室壁张力增高时，BNP分泌增加。血浆BNP水平已经成为心力衰竭患者临床诊断和预后判定的客观指标。Iwanaga等［10］发现患者血浆BNP浓度与舒张末期心室压力成正相关。因此认为舒张性心力衰竭患者舒张末期室壁张力与心室内压的增加可能是促使BNP分泌和释放的因素。Grewal等［11］应用心脏Doppler进一步研究了单纯舒张性心功能受损的患者，发现其血浆BNP浓度较正常对照组显著增加，但升高幅度低于单纯收缩功能不全患者。国内的相关研究也与上述研究结果一致［12］，进一步说明老年DHF患者血浆BNP水平也显著高于正常范围。本研究结果表明LAD增加的患者血浆BNP浓度的增加更为显著，血浆BNP浓度与E/A和LAD密切相关。因此认为测定血浆BNP浓度结合心脏超声检查对老年DHF严重程度评估具有重要临床价值。

综上所述，老年舒张性心力衰竭患者多伴有高血压、冠心病等基础疾病，症状以乏力、呼吸困难为主，缺乏特异性。应用心脏超声检查E/A和LAD并结合血浆BNP浓度测定对心脏舒张功能评价具有重要的临床意义。

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