不同剂量右美托咪啶复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的临床观察

罗小秀，吴秀英

（1.中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004；2.成都市第三人民医院麻醉科，成都 610031）

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性新型α2肾上腺素受体激动剂，选择性与α2、αl肾上腺素能受体结合比例为1 620∶1，能抑制交感神经，具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂用量等作用。Peden等［1］研究认为术前静脉泵注DEX可减少麻醉诱导时丙泊酚用量。但是自从2008年DEX在国内上市以来，其在国人体内的临床药动学和临床药效学研究相对较少。尤其是不同剂量DEX究竟具体能降低麻醉药物到何种程度的研究更为少见。本文旨在以BIS为麻醉深度监测指标，观察不同剂量DEX单次泵注对靶控输注丙泊酚用量的影响，气管插管、气腹和拔管引起的应激反应的抑制作用以及对麻醉恢复期的影响。

1 材料与方法

1.1 材料

选择我院2011年11月至2012年1月择期妇科腹腔镜手术患者45例，年龄20～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数（18～24）kg·m－2。手术时间约为2 h内。所有患者均无其他疾病史。随机分为3组：D1组、D2组和C组。

1.2 方法

患者入室前均不用术前药。入室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）和BIS。开放上肢静脉。D1组和D2组分别取 DEX0.4 μg/kg和0.8 μg/kg，用0.9%的生理盐水稀释成10 mL，在麻醉诱导前10 min内泵入。C组以10 mL0.9%的生理盐水10 min内泵入。

诱导时，3组患者均使用丙泊酚 TCI采用Diprifusor TCI系统，输入患者年龄、体质量，以初始血浆靶控浓度2.0 μg/mL启动TCI，每隔30 s增加0.2 μg/mL，直至BIS<55。待BIS值<70后静脉推注1 μg/kg芬太尼，0.15 mg/kg顺式阿曲库铵。面罩通气，BIS<55时行气管插管，连接麻醉机，调节氧流量加空气流量为2.0 L/min，潮气量为（8～10）mL/kg，频率为12次/min，维持呼气末CO2分压在（35～40）mmHg。当BIS高于55或低于45时则增加或降低丙泊酚Ct（以0.2 μg/mL幅度上调或下调）。瑞芬太尼3 组均以0.2 μg·kg-1·min-1泵入维持镇痛，间断以顺式阿曲库铵维持肌松。当BP降低幅度超过基础值30%或者SBP低于90 mmHg时，则静注麻黄碱（5～10）mg；心率低于50次/min时，则静注（0.3～0.5）mg阿托品。缝皮结束后停药。自主呼吸恢复后，静注甲氧新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗肌松药。呼之睁眼，潮气量恢复正常时拔管。如有呛咳、喉痉挛、呼吸暂停、心律失常等特殊情况予以记录。监测指标：记录入室（T0）、泵药结束后（T1）、诱导前（T2）、插管前（T3）、插管后（T4）、切皮前（T5）、切皮后30 min（T6）、术毕（T7）、苏醒时（T8）、拔管即刻（T9）、拔管后1min（T10）、拔管后5 min（T11）、拔管15 min（T12）的 MAP、HR、BIS、Ct，麻醉诱导、切皮后30 min内和总丙泊酚用量，并且计算出各时刻点相应RPP值。记录苏醒时间、拔管时间、躁动及不良反应发生情况。

1.3 统计学分析

统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示。采用方差分析、两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组患者年龄、体质量、气腹时间、手术时间、基础MAP、HR、BIS和RPP差异均无统计学意义（P>0.05）。术后随访各组患者均无术中知晓。

2.2 丙泊酚靶控浓度（Ct）变化及丙泊酚用量变化

2.2.1 丙泊酚靶控浓度（Ct）变化：与C组比较，D1组及D2组T3至T7时Ct值差异具有统计学意义（P<0.05），D2组与D1组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2.2 丙泊酚用量变化：D1、D2和C组丙泊酚诱导量分别为（82.5±10.37）mg、（70.5±22.04）mg和（107.8±26.65）mg，D1组和D2组丙泊酚诱导量分别减少23.5%和33.9%；在切皮后30 min内丙泊酚量分别减少12.5%和27.8%；丙泊酚平均泵入速度分别减少25%和32.6%。差异均具有统计学意义（P<0.05）。D1组和D2组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 血流动力学变化

血流动力学变化见图1、图2、图3。

2.4 苏醒时间、拔管时间及不良反应情况

D1组、D2组和C组的苏醒时间分别为（7.33±0.78）min、（7.08±1.22）min 和（9.04±2.2）min，差异具有统计学意义（P<0.05），D2组苏醒最快。3组拔管时间差异无统计学意义（P>0.05）。D1组及D2组无躁动，且D2组有3例发生躁动。D2组术中有5例HR<50次/min，给予阿托品后好转。D1和C组未发生。D2组拔管后有3例发生嗜睡。3组均未见其他严重不良反应。

3 讨论

虽然丙泊酚全凭静脉麻醉已经成为许多手术首选麻醉方式，但是长时间大量丙泊酚泵入不仅延迟苏醒，而且有剂量依赖性抑制血小板聚集作用［2］，从而导致术中出血风险增加。这就限制了丙泊酚的长时间应用。而DEX正好能弥补这方面的不足。有实验证实该药物不仅能产生剂量依赖性的镇静效应，而且大量减少丙泊酚等麻醉药物用量［3］。Nkanyezie等［4］发现持续泵入（0.5 μg·kg-1·h-1）能减少30%丙泊酚用量。Kunisawa等［5］认为DEX能使丙泊酚有效部位浓度降低50%。本研究在麻醉诱导前分别应用 DEX0.4 μg/kg 和0.8 μg/kg，丙泊酚靶控浓度明显降低，麻醉诱导时丙泊酚用量分别减少25%和32.6%。而且麻醉诱导前及拔管后，实验组的BIS值明显偏低，且随着剂量增加，BIS值越低，丙泊酚用量降低更明显。这就提示DEX是呈剂量依赖性镇静效应。拔管后D2组3例出现了嗜睡现象，可能是高剂量DEX的强镇静作用所致。

腹腔镜手术主要是气管插管、气腹和拔管可引起机体强烈应激反应，血浆儿茶酚胺浓度明显增加，导致剧烈的血流动力学变化。本研究发现在麻醉诱导前给予DEX，可明显稳定血流动力学水平。尤其是切皮后30 min内，D1组和D2组丙泊酚用量分别减少了12.5%和27.8%。可见随着剂量增加，DEX抑制应激反应能力越强，所需丙泊酚用量更少。这和Kunisawa等［5］实验结果一致。目前认为其机制可能是α2RA抑制中枢交感神经发放冲动，使交感神经张力降低及迷走神经活动性增强，并激动交感神经末梢的突出前α2受体，抑制去甲肾上腺素释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度。李煜等［6］已经证实术中应用DEX后，实验组在气腹后的肾上腺素和去甲肾上腺素浓度波动不大。但是本研究D2组5例出现了心率减慢，予阿托品治疗后好转，是在可接受范围内。但是年龄大、心血管功能差、基础HR较慢或应用肾上腺素β受体阻滞剂的患者应慎用或禁用大剂量DEX。

有研究认为RPP增加与心肌缺血有因果关系，相关系数高达0.97。可见，RPP可以反映围手术期心肌氧耗量。在本研究中，拔管期间RPP值D1组和D2组明显小于C组，提示DEX对降低拔管期心肌缺血发生率有一定作用。在动物心肌缺血和心肌梗死模型中观察发现提前应用DEX具有心肌保护作用，能够减少心肌梗死面积，改善再灌注后的左心室功能和促进冠脉血流量的恢复。因此，在合并冠心病的手术患者中有一定的应用前景，尤其是合并心肌缺血的高血压患者。

所以，右美托咪啶麻醉诱导前单次泵注能降低丙泊酚的血浆靶控浓度，大量减少丙泊酚用量。血流动力学更为稳定。但是随着剂量的增大，术中心率减慢的发生率相应增加，同时术后嗜睡发生率也相应增加。因此，小剂量右美托咪啶可以作为妇科腹腔镜手术麻醉的辅助用药，是安全有效的。

［1］Peden CJ，Cloote AH，Stratford N，et al.The effect of intravenous dexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil［J］.Anaesthesia，2001，56（5）：408－413.

［2］Beule AG，Wilhelmi F，Kuhnel TS，et al.Propofol versus sevoflurane：bleeding in endoscpic surgy［J］.Otolarygol Head Neck Surg，2007，136（1）：45－50.

［3］Souza SS，Intelisano TR.Cardiopulmonary and isofluranesparing effects of epidural or intravenous infusion of dexmedetomidine in cats undergoing surgery with epidural lidocaine［J］.Veter Ana Analg，2010，37（2）：106－115.

［4］Ngwenyama NE，Arderson J，Hoemschemeyer DG，et al.Effects of dexmedetomidine on propofol and remifentanil infusion rates during total intravenous anesthesia for spine surgern in adolescents［J］.Pedia Anest，2008，18（12）：1190－1195.

［5］Kunisawa T，Ueno M，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine can stabilize hemodynamicsand spare anesthetics before cardiopulmonary bypass［J］.J Anest，2011，25（6）：818－822.

［6］李煜，张永福，赖国忠，等.右美托咪定对腹腔镜手术围手术期血儿茶酚胺及血流动力学的影响［J］.中国微创外科杂志，2011，11（2）：119－122.