儿科住院患者抗菌药物使用评价

欧 微

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院药学部，湖北 荆州434000）

细菌耐药现象是全世界遇到的难题，抗菌药物的使用是产生耐药性的关键所在。因此，合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药行动的重点。儿科是使用抗菌药较多的科室之一，由于儿童体内代谢的特殊性，使用药物的风险也比成人要大，因此，对儿科用药监测也要加强。笔者对我院儿科住院患者的抗菌药使用情况进行了回顾性分析，为临床合理使用抗菌药提供参考。

1 资料来源与方法

随机抽取荆州市第一人民医院2012年5－8月儿科出院患者病历380份进行回顾性分析。按照事先设计好的调查表，统一填写患者的基本情况（性别、年龄、体质量、诊断、出入院时间、病原菌检测情况），抗菌药物使用情况（药物名称、剂量、给药频率、用药时间、联合用药情况、给药方式、使用频率、用药金额）等。抗菌药物使用的合理性评价，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［1］及药品说明书等进行。

2 结 果

2.1 基本情况

380份病历中，男216例，女164例。年龄最小3个月，最大14岁，平均年龄（4.06±3.28）岁，住院天数为3～12d。其中急性上呼吸道感染204例，急性支气管炎42例，支气管肺炎36例，腹泻26例，疱疹性咽峡炎18例，手足口病14例，泌尿系感染9例，幼儿急疹8例，急性化脓性扁桃体炎5例，其他18例。

2.2 抗菌药物的使用情况

380名患儿中，336例使用了抗菌药，抗菌药物使用率为88.42%。其中急性上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、急性化脓性扁桃体炎、泌尿系感染患儿使用抗菌药物为100%，还有部分疱疹性咽峡炎、手足口病、腹泻、幼儿急疹患者也使用了抗菌药物。住院期间抗菌药的使用方式全部为静脉滴注，抗菌药的种类有β－内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、其他类共4类12个品种。抗菌药的品种及使用频率见表1。

2.3 抗菌药物剂量与频次

本次调查中存在着很多抗菌药物单次用药剂量不合理，用药频次过低的现象。如1个3岁患儿，体质量13kg，实用头孢唑肟0.75g，bid，而推荐剂量为1次50 mg／kg，3～4次／d，单次用药剂量明显过高，而用药频次过低。还有很多头孢类及青霉素类药物用药频次都为2～4次／d，而这些药物的用药推荐频次仅为1次／d。

2.4 联合用药

有36例联合使用抗菌药，占使用抗菌药病例的10.71%，且全部为二联用药。头孢类加青霉素类32例（头孢唑肟＋阿莫西林－克拉维酸钾12例，头孢西丁＋阿莫西林－克拉维酸钾9例，头孢美唑＋阿莫西林－克拉维酸钾7例，头孢哌酮－舒巴坦钠＋阿莫西林－克拉维酸钾3例，头孢美唑＋阿莫西林－氟氯西林钠1例），头孢类加大环内酯类4例（头孢唑肟＋阿奇霉素3例，头孢西丁＋阿奇霉素1例）。

2.5 抗菌药的费用支出情况

使用抗菌药的患儿其抗菌药费用平均为272.79元，药费平均支出为554.04元，抗菌药费占药费支出49.24%，有156例的抗菌药费／药费比例大于50%。

2.6 病原菌送检率

380份病历中，有172例送病原菌检测，送检率为45.26%，送检标本有痰液、血液、尿液。32例检出病原菌并作药敏试验，检出率为18.60%。

表1 住院患者抗菌药的使用品种及频率

3 讨 论

3.1 用药指征

本次调查中，无适应证使用抗菌药的问题比较突出。急性上呼吸道感染患者使用抗菌药为100%，儿科上呼吸道感染大多为病毒性感染，无需使用抗菌药，可本院急性上呼吸道感染患儿全部联用了抗病毒药和抗菌药。还有部分病毒性感染疾病如疱疹性咽峡炎、幼儿急疹的患者也使用了抗菌药。说明经验性用药和预防用药仍占据主导地位。病原菌送检率为45.26%，虽高于其它医院［2－3］，但依据病原菌检测结果使用抗菌药的比例仍然不高，其原因主要为患儿住院时间多为3～7d，而病原菌检测也一般需要3～7d才能出结果，这也是造成医生容易经验性用药的原因。

3.2 抗菌药物的使用

本次调查中没有发现儿童不宜使用的抗菌药品种，抗菌药的使用率为88.42%，远高于《医院感染管理规范》中所要求的抗菌药物使用率应小于50%的水平。有研究表明致病菌耐药率与抗菌药物的使用频度呈正相关［4］，因此，合理使用抗菌药是降低耐药病原菌产生的关键。抗菌药的使用品种多为第二代和第三代头孢菌素类，以及β－内酰胺／β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂，这些都是广谱抗菌药，使用频率在前三位的是头孢唑肟、头孢西丁、头孢孟多。第二代和第三代头孢菌素类抗菌谱广，抗酶性能增强，对革兰氏阴性菌作用增强，为广大医生所青睐。有资料显示，儿科感染病原菌中革兰阴性菌的比例逐年下降，革兰阳性菌比例逐年上升，其原因可能与选用针对G－菌的头孢二代、三代抗菌药使用有关［5］，与国外研究资料相符［6］。因此，建议医生在选用抗菌药时应注意本院和本地区的病原菌分布及流行趋势，合理选择抗菌药的品种。在12种抗菌药中，除了阿莫西林－克拉维酸钾为我院分级管理目录中的非限制使用抗菌药物以外，其它均为限制使用和特殊使用级别。特别是头孢孟多酯，我院抗菌药物分级管理目录将其列为特殊使用级别，可它的使用频率还排在第3位，抗菌药的使用级别明显过高。

3.3 联合用药

联合用药比例为10.71%，全部为二联用药，比其它文献报道抗菌药联用比例要低［2，7］。联合用药方式为头孢类＋青霉素类和头孢类＋大环内酯类，从理论上来说，这两种联合用药方式都不合理。头孢类和青霉素类都属于β－内酰胺类抗菌药，其作用机制相同，二者联用虽然能扩大抗菌谱，但毒性作用也会增强。头孢类属繁殖期杀菌剂，大环内酯类属生长期抑菌剂，二者联用会产生拮抗作用，降低杀菌剂的杀菌效果。虽然如此，但临床中这两种联用方式仍然十分普遍，现在还没有资料证明这两种联用方式比单独使用的效果要好，需要进一步的临床研究来证明。二重感染与联合用药的剂量呈正相关［8］，在应用抗菌药物时应注意严格遵循抗菌药联合应用的5项指征，合理联合用药。

3.4 给药方案

住院期间抗菌药的给药途径全部为静脉给药。《抗菌药物临床应用指导原则》规定，轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药。因此，给药途径存在不合理之处。此外，本次调查发现，抗菌药的给药次数也存在很多不合理之处。β－内酰胺类和克林霉素消除半衰期比较短，需要一日多次给药，可多数病例都存在单次用药剂量过高，而给药频次过低的现象。如克林霉素，推荐剂量为儿童每日15～25 mg／kg，分3～4次使用，可所有给予克林霉素的病例中，给药次数都为1次／d，这会使抗菌药的抗菌效果大大降低，应该引起医生们的重视。

3.5 抗菌药的费用

抗菌药费占药费支出49.21%，还有很多患儿的抗菌药费用占了总药费的50%以上，说明抗菌药费用是药品费用支出的一大部分。因此，合理使用抗菌药，不仅可以减轻患儿家庭的经济负担，也可以避免资源浪费。

从以上结果可以看出，儿科抗菌药的使用还需要加强管理，整体用药水平还需要进一步提高。自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院制定了一系列抗菌药物管理制度，比如抗菌药物分级管理目录的制定、处方点评制度的实施等等，已经取得了初步的成效。但抗菌药物的合理使用是一项复杂的工作，需要多方面协调配合。医院应建立快速、准确的病原菌及药敏检测的条件和管理制度，以适应临床医学的需要。制定合理的抗菌药使用奖惩制度并严格实施。定期地进行用药调查分析，及时和医生沟通，纠正不合理用药现象。控制某些新抗菌药物作为二线用药，减少细菌多药耐药性的产生［9］。只有这样，才能更好的促进临床合理使用抗菌药物。

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部 .抗菌药物临床应用指导原则［Z］.卫医发［2004］285号.

［2］于晓凌，吴丽芳 .儿科住院病例抗菌药物使用情况分析［J］.儿科药学杂志，2009，15（2）：42－43.

［3］袁进，谢碧陶，石磊 .儿科抗菌药使用现状与合理性评价［J］.中国临床药理学杂志，2011，27（9）：707－710.

［4］全心荣 .抗菌药物临床应用与致病菌耐药及相关性研究［J］.中国医药，2010，5（3）：233－235.

［5］方红，李秀云，王宏伟，等 .湖北地区1999－2004年儿童感染病原菌分布与耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（3）：425－427.

［6］Liebowitz LD，Slabbert M，Huisa men A.National surveillance progra mme on susceptibility patter ns of respiratory pat hogens in Sout h Africa：moxifloxacin co mpared wit h eight other anti micr obial agents［J］.J Clin Pat hol，2003，56（5）：344－347.

［7］姚小军，李志泉，尹小娟，等 .儿科抗菌药应用分析［J］.中国药师，2012，15（2）：240－241.

［8］崔兰贵，张磊，朱铁梁 .抗菌药物滥用与医院感染管理［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（15）：2010－2011.

［9］陈文光，蒋景华，章泽豹，等 .加强抗菌药物合理应用的管理［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（4）：447－448.