重症换瓣病人依托咪酯麻醉诱导对血流动力学的影响

李 蕾，杨 恒，骆 宏

(合肥市第一人民医院 麻醉科，安徽 合肥 230061)

依托咪酯为短效催眠药，用药后对心血管无明显影响，对心肌收缩力、心排血量、心脏指数无影响，心肌耗氧量降低，有轻度扩张冠状血管的作用，周围血管阻力稍减少，心率改变不大，是对循环系统影响最小的静脉全麻药，常常被用于心功能较差病人的诱导［1］，而对于需要进行心脏瓣膜置换术的重症病人，因为其心功能受到很大程度的损伤，因此在麻醉诱导中尽量减少麻醉药物对循环的抑制作用具有一定意义。本院于2010年1月～2012年7月使用依托咪酯与异丙酚对比在体外循环下对瓣膜置换术患者麻醉的诱导，观察其对血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 需行心脏瓣膜置换术的患者24例，主要是二尖瓣及主动脉瓣置换术、二尖瓣及三尖瓣置换术、主动脉瓣置换术;男性10例，女性14例;年龄26～69岁;体质量56～69 kg，心功能Ⅱ～Ⅲ级，ASA分级Ⅲ～Ⅳ级。随机分为两组:依托咪酯组(A组)和异丙酚组(B组)，每组12例。

1.2 麻醉方法 所有患者在准备进行手术前均针对其心功能以及其他并发症做相应的治疗，在病人条件基本许可后才进行手术。所有病人进人手术室前均予肌注吗啡0.15 ～0.20 mg/kg、戊乙奎醚0.5 mg。病人入手术室后，行心电图(ECG)、SBP、DBP、血氧饱和度(SpO2)监测，在局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，动态监测动脉血压，局麻下行颈内静脉穿刺，置入三腔导管，严格控制液体的输注速度。麻醉诱导:A组静注咪唑安定0.02 ～0.03 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、依托咪酯0.2 ～0.4 mg/kg、顺阿曲库铵0.1 ～0.2 mg/kg;B组静注异丙酚0.8 ～1.6 mg/kg、咪唑安定0.02 ～0.03 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、顺阿曲库铵0.1 ～0.2 mg/kg。平稳诱导后，插入气管导管并以麻醉机控制呼吸:VT8～10 ml/kg、通气频率12～15次/min、维持 PETCO235 ～45 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg);麻醉维持:吸入1% ～3%的七氟醚，瑞芬太尼连续静脉泵注、间断给予顺阿曲库铵0.02 ～0.05 mg/kg。

1.3 观察指标 监测 ECG、CVP、MAP、HR、SpO2。观察和记录两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后2 min(T1)、插管即刻(T2)和插管后2 min(T3)各时点CVP、MAP、HR的变化。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄、体质量等一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组间各指标的比较 与A组比较，B组在T1时点MAP、HR明显降低(P ＜0.05)，在 T1和 T3时点CVP明显降低(P＜0.05)，其余各时点差异无统计学意义(P＞0.05);与T0时点比较，T1时点B 组MAP、HR、CVP明显降低，T3时点CVP明显降低(P＜0.05)，A组无明显变化;与T1时点比较，A组T2时点MAP、CVP明显升高，B组T2时点MAP、HR、CVP明显升高，B组T3时点 MAP、HR 明显升高(P ＜0.05);与 T2时点比较，B组T3时点CVP明显降低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组不同时点各指标的比较(n=12，±s)

表2 两组不同时点各指标的比较(n=12，±s)

与A 组比较，a P ＜0.05;与T0比较，b P＜0.05;与T1比较，c P ＜0.05;与T2比较，d P ＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 F值 P值MAP(mmHg)A 组 78.3 ±3.5 75.8 ±4.8 83.4 ±4.5c 26.554 ＜0.05 80.3 ±4.3 6.695 ＜0.05 B 组 77.8 ±4.2 54.5 ±3.9ab 84.3 ±5.5c 78.3 ±3.5c 110.198 ＜0.05 HR(次/min)A 组 88.0 ±18 83.0 ±17 93.0 ±19 89.0 ±17 0.643 ＞0.05 B 组 90.0 ±18 50.0 ±15ab 92.0 ±16c 92.0 ±18c 8.196 ＜0.05 CVP(cmH2O)A 组 8.7 ±1.3 7.4 ±1.7b 8.9 ±1.4c 7.9 ±1.3 2.853 ＜0.05 B 组 9.1 ±2.4 3.8 ±2.1ab 8.3 ±1.2c 4.3 ±1.3abd

3 讨论

心脏瓣膜病变的主要病理生理机制是血流在左心系统受到阻碍，导致射入体循环的血流减少和淤积在肺循环的血流增加，造成心脏指数和每搏指数减低，体、肺循环阻力指数增高的血流动力变化。麻醉诱导是此类病人麻醉的关键，要求麻醉诱导期选用对循环影响轻微的麻醉药物，在保持血流动力学相对稳定时，既能减轻应激反应，又不明显抑制循环功能，以减轻对心肌的损害，提高心肌对缺氧缺血的耐受性，维持心肌有效氧供和氧耗平衡，是体外循环下瓣膜置换术麻醉成功的关键。

麻醉用药时采用分次缓慢注射，同时密切观察患者对麻醉药的反应，使诱导期尽量维持平稳，为防止应激反应的发生，从劈胸骨体外转流开始，主动脉插管、复温、低温麻醉过程等几个环节要加深麻醉［2］。因为瓣膜病变患者血流动力学存在异常，在麻醉前必须认真评估麻醉风险及可能出现的各种问题，做到心中有数，选择好诱导剂种类、注药速度、用药量、浓度及多种药物搭配。有研究发现，异丙酚对循环有不同程度的抑制作用，异丙酚由于直接的心肌抑制和外周阻力减低，缺乏迷走神经阻滞作用，导致MAP下降而引起HR减慢和CVP降低［3］。本研究结果显示异丙酚组在麻醉诱导后MAP和HR以及CVP均较基础值明显降低，这与文献报道相似。

而依托咪酯是一种起效快，副作用少的麻醉药。它不影响对维持血压起重要作用的自主神经系统的反射，对肺循环的影响临床研究表明虽然可轻度增加PVR，但并不升高MPAP。依托咪酯不引起组胺释放，不影响交感神经的紧张放电，麻醉剂量对心房的功能与传导无抑制作用，也不抑制血压感受器的反射，对血压、心率、及心排血量影响较少，周围血管阻力和冠状血管阻力明显降低，心脏指数反而增加，由此在诱导时可获稳定的血流动力学状态，尤其适用于心脏功能不全的患者［5］。辅以芬太尼用于心功能不全者，尤其是合并有缺血性心脏病病人的麻醉诱导，更为安全、可靠。对心功能差的患者选用对循环功能抑制轻的药物依托咪酯和少量的芬太尼缓慢麻醉诱导是最佳方案，利于麻醉诱导的平稳［6］。有文献认为依托咪酯可以抑制肾上腺功能，长期使用会增加病人的病死率［7］，但近期的研究认为，虽然依托咪酯会抑制肾上腺功能，但作用轻微，在依托咪酯的泵注过程中，皮质醇的浓度下降，但仍在正常范围内，而且往往在停止用药24 h后恢复正常水平［8－10］，可以安全应用。本研究中依托咪酯诱导后MAP、HR、CVP均较基础值降低，但差异无统计学意义;与异丙酚组相比明显平稳，对血流动力学影响轻微。

综上所述，与异丙酚比较，在心脏瓣膜置换手术中使用依托咪酯静脉麻醉诱导可以减少麻醉药物对心肌的抑制，降低手术风险。

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