以尿崩症为首发的垂体瘤一例

范晓方 宋艾云 沈春芳 杨架林

(上海市闵行区中心医院内分泌科，201199)

1 临床资料

患者，女性，57岁，因口干多饮多尿1个月伴消瘦入院诊治。患者1个月前无明显诱因逐渐出现口干、多饮，每天饮水4 000～5 000 mL，不分昼夜，多尿，每天尿量达4 000 mL，其中夜尿4～5次/夜，伴乏力，体质量明显下降，1个月内体质量下降10 kg左右，无腹痛腹胀，无食欲减退，无头晕头痛，无视物模糊，曾在当地卫生院就诊查空腹血糖6.4 mmol/L，口服75 g葡萄糖粉后2 h血糖8.68 mmol/L，尿比重1.01。患者否认高血压史，妊娠1次，顺产1胎，月经规则，48岁绝经。无糖尿病及其他内分泌系统疾病家族史。入院体检：血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体貌正常，BMI22.4 kg/m2，粗测视力、视野无异常。入院后再次查空腹血糖5.7mmol/L，口服75 g葡萄糖粉后2 h血糖6.5mmol/L，空腹胰岛素6.43μU/mL，2 h胰岛素47.65μU/mL，血钠151 mmol/L，血钾血氯正常，血渗透压318.8 mmol/L，尿常规比重一次为1.000，另一次为1.005，pH 7.0，尿糖阴性，肝功能、肾功能检查均正常，B超提示甲状腺弥漫性病变，甲状腺功能正常，性激素符合绝经后改变，PRL 666.90μIU/mL(正常参考值72～511μIU/mL)，血GH正常范围，血皮质醇节律正常，血ACTH正常范围。入院后监测尿量每天在6 000～7 500 mL，禁水-加压试验：试验前尿比重1.004，血渗透压312.8 mmol/L，试验开始后前3 h尿量300～400 mL/h，比重1.003～1.004，第4小时起尿比重固定在1.008，连续3 h无变化，尿量160～170 mL/h，故予垂体后叶素5 U注射，1 h后尿比重上升至1.01，尿量下降至1 h 90 mL，血渗透压320 mmol/L。垂体增强磁共振成像(MRI)结果：显示垂体呈球形改变，高度约10.0 mm(图1)，垂体向上隆起，垂体柄增粗、短缩(图2)，增强后增大垂体强化不均，其内可见斑片状相对低信号区。明确诊断中枢性尿崩症；垂体瘤。患者明确诊断后转至三级医院神经外科行垂体瘤经蝶鞍区手术治疗，术中见肿瘤为黄红色、质韧、血供丰富，鞍膈塌陷。术后病理结果：垂体腺瘤，无激素型。术后恢复良好，口服弥凝1片/次，2次/d继续治疗尿崩症，口干多饮多尿症状缓解。

图1

图2

2 讨论

中枢性尿崩症(CDI)是抗利尿激素(ADH)合成或分泌不足而引起的一组综合征，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。CDI的病因有原发性、继发性与遗传性3种。据报道，在继发性CDI中，颅脑外伤、鞍区肿瘤及手术、中枢神经系统感染、肉芽肿性疾病和血管疾病等是常见原因，其中以下丘脑-垂体部位手术后占首位，术前原发疾病以垂体腺瘤和颅咽管瘤为主[1]。位于下丘脑垂体区的肿瘤常可引起内分泌激素分泌异常，有时在尚未出现神经系统症状时已有内分泌系统改变[2]。比如垂体泌乳素瘤患者可出现溢乳和闭经；垂体生长激素腺瘤患者可有肢端肥大症的表现；垂体促甲状腺瘤者可有甲状腺机能亢进的表现等等，这几类有功能的腺瘤因为有相应的临床表现较易发现。但对于无功能垂体腺瘤，尤其是蝶鞍上的肿瘤，尿崩症可能是其最早的临床表现。这类颅内肿瘤，由于起病隐匿，缺乏早期神经系统症状和体征，临床容易漏诊。据国外流行病学调查报道，垂体瘤的患病率平均为16.7%(根据尸检诊断的为14.4%，根据影像学诊断的约为22.5%)[3]。而在德国的一项医学调查报告中，认为无功能垂体腺瘤是所有垂体瘤患者中比例最高的，占19.37%[4]。如果加强对临床资料的分析结合增强MRI的检查，对无功能垂体瘤的尽早确诊有极大帮助。

本例患者因口干多饮多尿1个月伴消瘦入院，曾在当地卫生院检查拟诊“糖耐量减退”，未发现尿比重下降。但入院后经进一步检查发现糖耐量正常，口干多饮多尿症状不能用高血糖来解释。因为有低比重尿，尿比重为1.000，血钠升高，且24 h尿量明显增多，故做禁水-加压试验，试验结果考虑CDI。结合垂体MRI提示垂体瘤，且垂体柄有增粗、缩短表现，考虑CDI原因为垂体瘤。正常情况下ADH主要由下丘脑视上核和室旁核合成，经垂体柄转运，在神经垂体储存，通过血浆渗透压的调节释放入血。ADH的合成、转运和释放障碍均可导致CDI。正常垂体柄正中隆起处宽径在MRI的上限为3.5 mm，超过此限即为垂体柄增粗[5-6]。鞍上肿瘤累及垂体柄可导致垂体柄增粗，炎症或转移瘤时也可增粗。本例患者术前MRI提示有垂体柄增粗，术中证实鞍膈有塌陷，考虑垂体柄有受累，故以尿崩症为首发，术后病理明确为垂体腺瘤(无激素型)。

通过此例患者可吸取的经验是：临床出现多饮多尿口干患者一定要多次检查尿比重及血电解质，必要时收入病房做禁水-加压试验，及垂体MRI检查以帮助明确诊断，以免漏诊无功能垂体瘤。

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