影响临床路径卫生经济学指标的多因素分析

单 廷 易利华 黄 培

临床路径（Clinical Pathway,CP）管理最初起源于美国，其在卫生系统的应用被证实可以降低医疗费用的快速增长，作为对特定病种患者的一种诊疗模式，在控制医疗总费用方面有着自身独特的优势。英国、日本、新加坡等发达国家和我国台湾地区随后都引入并推广了该模式。我国自上世纪90年代开始逐步试点临床路径管理，取得了初步成效[1,2]。本文通过分析江苏地区多家三级甲等医院开展临床路径病例的住院费用影响因素，探讨在临床路径下合理控制医疗费用增长的措施，为医疗主管部门更好地制定医疗收费方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在中国知网、维普、万方三大数据库中以“临床路径”和“卫生经济学”“费用”“效果”“影响因素”为关键词进行搜索，搜索出相关文献，初筛可能影响临床路径住院费用的各种因素共37项，按出现频率高低及合并同类项后选取其中18项作为待研究的影响指标，这些指标可归并于涵盖了医院内部、患者自身、疾病转归三大方面。

病例资料为从江苏省9家三级甲等医院中随机抽取2011年4月至10月实施临床路径的患者病历214份，其中白内障38例，腹股沟斜疝54例，结节性甲状腺肿58例，腹腔镜胆囊切除64例。临床路径住院费用控制在当地医保规定费用额度上限之内的有198例，住院费用超出当地医保规定费用额度上限的16例。收集并记录18项影响指标的有无情况。

1.2 数据分类与定义

1.2.1 因变量(Y)。临床路径住院费用控制在当地医保规定费用额度上限之内，则Y赋值为0；临床路径住院流程未能顺利按时完成，造成住院日超出路径制定标准最高上限或/和住院总费用超出当地医保规定费用额度上限，则Y赋值为1。

1.2.2 自变量(X包括医院内部、患者自身、疾病转归三方面共18项影响指标，其中涉及医院内部方面的指标如节假日诊疗延时为X1，抗生素使用不合理为X2，入院后修正疾病诊断为X3，未及时安排检查为X4，临床路径记录不规范为X5，未及时完成病历书写为X6，手术安排时间延迟为X7，医患沟通不良为X8，检查超出规定范围为X9，改变治疗方式为X10，药占比(药品费占总费用的比例)为X11；涉及患者自身方面的如患者拒绝出院为X12，患者无法配合诊疗为X13，年龄为X14，性别为X15，有既往病史为X16；涉及疾病转归方面的如发生并发症为X17，合并基础疾病X18。

所有自变量均设为二分类变量，当具备此项指标时Xi赋值为1，不具备该指标时Xi赋值为0。需要说明的是，对于年龄，当大于等于60岁时Xi赋值为1，反之为0；性别指标中当患者为男性时，Xi赋值为1，女性则为0；药占比>50%，Xi赋值为1，反之为0。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 18.0软件中的Logistic回归分析方法对18项指标对住院费用的影响因素进行分析，并计算得出优势比(OR)及P值，记录分析有统计学意义的影响因素。以α=0.05为检验水准，P<0.05表示结果有统计学意义。

2 结果

将18项影响指标经Logistic多因素回归分析，筛选出有统计学意义的影响指标后，将其纳入多因素回归分析模型，最终进入回归模型的变量有6个：抗生素使用不合理、检查超出规定范围、患者拒绝出院、发生并发症、药占比高、合并基础疾病，见表1。

3 讨论

虽然目前临床路径应用得越来越广泛[3,4]，但是对如何提高、优化临床路径管理缺乏系统研究，因此探索分析影响临床路径的因素十分重要。在临床路径实施过程中，影响临床路径住院费用的内在和外在因素很多，医院内部因素、患者因素、疾病自身因素是这些影响因素来源的三大方面。其中，患者及疾病自身因素的可控性较差，而医院内部因素可控性较强，是临床路径费用控制中需要着重关注的环节。

表1 临床路径住院费用影响因素的Logistic回归分析

本研究表明，医院内部影响因素中，抗生素使用不合理、检查超出规定范围、药占比高是影响住院费用的关键因素。抗生素滥用问题在世界范围内均存在，而在我国尤甚。除了经济利益方面的因素，医护人员及患者对使用抗生素的错误认识也是造成抗生素滥用的原因，有些进行一类切口手术的患者强烈要求医生使用抗生素预防感染[5]。而开展临床路径后，通过加强对医务人员甚至患者的引导和教育，提高合理使用抗生素意识，并制定相应的奖惩机制，杜绝抗生素不合理使用，应该能够达到控制抗生素滥用的目标。大处方、大检查是影响住院总费用的另一个重要原因，一方面是利益驱使，另一方面是现行制度政策迫使医务人员进行更多的检查以防止自身权益受到侵害。这表明除了严格按临床路径进行检查、给予药物治疗外，还需必要的政策支持来解除医务人员身上的束缚。

本研究还表明，患者拒绝出院是患者因素中造成临床路径费用增高的因素。部分患者受传统就医观念的影响，要求手术伤口愈合拆线后出院，而不愿意按照路径要求出院后拆线，这与现行医保政策、康复机构不健全等也有关，因此对入径者需进行有效的沟通，普及临床路径知识，增加患者参与医疗服务的主动性，并通过医疗保险报销体制改革督促此类患者按计划出院。此外，发生并发症、合并基础疾病是造成临床路径住院费用难以控制的另外原因。

在临床路径推广过程中，要避免“走形式、重推行、轻管理”现象，一方面医院要在运用临床路径管理的同时不断优化，提高工作效率，减少可能变异因素；另一方面，要提高医务人员的素质，正确使用抗生素及合理检查[6]。此外，还要进一步发挥社会作用，鼓励康复在社区，有效提高医疗资源利用率。由于本研究病种数及例数有限，影响临床路径卫生经济学指标可能还有其他因素，如病人的收入、知识背景、地域情况等，这还需要进一步研究。

[1]孙红梅,宫印成,王敬梅,等.实施临床路径的应用效果研究[J].中国卫生资源,2008,11(1):16-17.

[2]陆栋定,吴雁鸣,徐德志,等.临床路径的历史与现状[J].中国医院管理,2003,23(7):17-19．

[3]邬贻萍,韩同钦,吕维红,等.手术类单病种费用影响因素的Cox回归分析[J].中国医院统计,2010,17(3):27-29．

[4]邢明,易利华,孙超.以平衡计分卡推进医院流程管理[J].现代医院管理,2011,6(3):30-32．

[5]赵亮,金昌晓.手术室利用效率和效益最大化的管理方法[J].中国医院管理,2008,28(10):43-45．

[6]Carvajal BJ,Gonzalez SI,Maquez AM,Hernandez LI,Martín GM,Cerquella CM.Evaluation of a clinical pathway of the inguinal hernia repair in a general surgery service[J].J Midwifery Womens Health.2010,May-Jun, 55(3):226-33.