1946例口腔颌面外科医保患者住院病案质量分析

2013-11-28王春辉沈曙铭

中国医院 2013年3期

王春辉沈曙铭

病案是医务人员在医疗活动系统的原始记录，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值[1]，同时也是医疗保险部门审理赔付医疗费用的重要依据[2]。因此病历书写质量直接关系到医患保三方切身利益。本文通过对北京大学口腔医院2009年至2011年3年来的1946 例口腔专科医保住院病案进行检查，从医疗保险角度对病历书写中存在的问题进行分析探讨，以期为医保规范管理提供思路和参考。

1 资料与方法

提取口腔专科医院2009年至2011年住院医保病案1946份，经医保质量检查人员检查，有705份病案存在质量缺陷。按照医保规范要求对缺陷内容进行统计，所得数据经列表、归类,采用EXCEL表归纳整理所获数据，对数据分别进行相关统计与分析。

2 结果

2.1 医保病案缺陷发生率

经对2009-2011年3年间1946份医保住院病案检查显示，医保病案总体缺陷发生率呈逐年下降趋势，分别下降7.23和7.85个百分点（表1）。

表1 2009年－2011年住院医保病案缺陷数及缺陷率

2.2 医保住院病案重点检查情况

按照因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的医保管理要求，重点检查自费项目协议书告知签字、费用执行、检查报告单回归等内容。检查结果显示：2009-2011年间自费项目协议书签订缺陷率15.47%，医疗费用执行缺陷率17.68%，检查报告单归档缺陷率14.49%（表2）。

表2 我院医保住院病案检查结果统计表

2.3 医保住院病案缺陷分布(表3)

检查显示：缺陷病案分布在病区、麻醉科、手术室、复苏室、放射科、检验科、病理科等临床专业科室。外科病区由于手术病情复杂多变，记录项目较多，因而出现缺陷较多。

表3 我院各临床专业科室医保住院病案缺陷分布

2.4 其他违反医保政策的缺陷及原因

除重点检查以上项目外,同时对涉及医保政策的问题实施检查：如①外伤病史记录不清，医保规定酗酒、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自杀自残等不予报销；②手术记录不详细，与收费不符；③医嘱、检查、操作、病程等记录不全；④出院诊断不规范；⑤自费手术用材料纳入医保报销范围；⑥非适应症用药等。

3 讨论

3.1 严格执行医保协议及政策规定是减少医保病案缺陷率的前提和保障

基本医疗保险服务协议是规范医保中心与定点医疗机构双方行为并具有法律约束力的文本，是促进全面落实基本医疗保险各项政策，保障参保人员基本医疗权益的一种方式，也是促进医疗机构改进和提高医疗服务质量，规范医疗行为的一种手段。协议条款明确了定点医疗机构和医保中心双方权利与义务，着重强调就医管理、药品管理、信息管理、诊疗项目、费用指标、费用给付、违约责任、争议处理等多方面内容。按照以上管理要求，医保住院病案重点对告知签字、费用执行、规范用药、医嘱、病程及手术的规范记录、报告单回归等内容实施检查。表1显示，共查出705份病案存在缺陷，3年间缺陷平均发生率为36.23%。医保规定出院医保患者住院费用3日内上传至医保中心，系统上传后医院不能自行更改任何费用等信息，因此病案检查人员需在短时间内检查并逐一修改出现的不规范问题，且往往涉及多个科室部门，极大耗费双方时间及人力，也易造成疏漏。因此要求医务人员日常病历书写按照规范要求，避免重复工作，减少医保患者住院病案缺陷发生率。

3.2 质量监管在医保管理中起着至关重要的作用。

为了保证患者、医院和医疗保险机构三方的利益，医疗保险机构对医保实施定期审核，病案是检查审核的重点内容[3]，是医保报销的凭证[4]。统计显示：通过对医保住院病案质量自查、医保机构监管、医保信息系统改造以及各部门配合，医保病案总体缺陷率得到有效控制。2009年缺陷发生率为44.04%，2010年缺陷发生率为36.81%，2011年缺陷发生率为28.96%，2009年-2011年3年间医保住院病案总体缺陷发生率呈逐年下降趋势，分别下降7.23和7.85个百分点。病案存在的质量问题大致可以归为2类, 即由于医务人员业务水平低导致的缺陷和因医务人员对病案质量未予足够重视所引发的缺陷[5]。从检查来看，整体病案质量较高，缺陷的病案绝大多数是由于粗心大意，不认真引起的，是完全可以避免的，如签字问题，检查报告单归档问题等。同时在长期检查中发现，一旦放松监管缺陷发生率就会上升。医保病案质量管理是一个持续的动态管理过程, 提高医保病案质量的关键在于提高医务人员的质量意识, 通过宏观控制与提高医务人员的素质, 促使其主动关心医保病案质量, 并与其自身利益紧密地结合在一起, 变被动为主动, 使提高医保病案质量成为医务人员的自觉行为。

3.3 深入开展政策宣传培训与教育，提高医务人员对医疗保险重要性的认识

病案作为患者在住院期间接受检查、治疗、护理等过程的所有医疗文件资料,完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况。医保病案是医疗保险机构赔付医疗费用的主要依据。医保机构在支付医疗保险费时首先要核查医院的收费清单,同时与病案中的医嘱、病程记录、检查报告等印证,如果病历记载有缺陷、不完整,将拒付医疗费。表2显示，医保自费项目协议书签订缺陷率为15.47%，医疗费用执行缺陷率17.68%，检查报告单归档缺陷率6.32%，大多是反复强调的问题执行不到位。分析原因主要是医务人员对医保病案质量未予足够重视，缺乏工作责任心。病案的不完善往往为医疗纠纷的发生留下隐患，同时导致医保拒付的发生。通过加强医疗保险政策的宣传培训教育和相关法律法规的系统学习, 使医务人员熟悉、掌握政策, 形成良好的质量意识和法律意识，在诊疗过程中正确运用政策。特别是新员工、学生、研究生以及进修生在开始临床工作前, 对其先行培训, 强化病案书写的重要性认识, 加强病历质量监督, 更好地为医保患者提供基本医疗服务。

3.4 全员参与是医保患者住院病案质量改进成功的保证

表3显示：缺陷病案多分布在病区、麻醉科、手术室、复苏室、放射科、检验科、病理科等临床专业科室。外科病区由于手术病情复杂多变，记录项目多，因而出现缺陷较多。对各类人员病案书写质量的分析发现，进修生、研究生承担了大量的临床工作，他们是完成病案的主群体，而这一群体由于其来源不同，临床熟练程度不同，临床经验、专业技能差别较大，三基水平参差不齐，人员更动频繁，严重影响了病案质量。高质量的病案离不开上级医师的指导，只有上级医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。医保病案质量的持续改进是一个系统运作过程,不是哪一个部门专有职责, 而是一个全员参与的质量改进与提高的过程。除临床专业科室外，医技科室、辅助科室、职能部门等也是病案质量的必需保障，应加强科室与科室之间，科室与患者之间的沟通，及时发现、反馈、改正问题，杜绝隐患，提高医保病案质量。