杞地软坚消臌汤加服醋甘遂胶囊治疗肝肾阴虚型肝硬化腹水26例

张兴会

山东省单县黄岗镇中心卫生院 (山东单县，274323)

2009年12月至2012年12月，笔者采用杞地软坚消臌汤加服醋甘遂胶囊治疗肝肾阴虚型肝硬化腹水26例，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据2000年西安会议制定的病毒性肝炎诊断标准［1］，51例患者均诊断为肝硬化腹水。其中HBV标志物阳性者43例，HCV标志物阳性者3例，酒精性肝硬化5例。将患者随机分为两组:治疗组26例，其中男20例，女6例，平均年龄 (55.3±8.6)岁;对照组25例，其中男18例，女7例，平均年龄 (55.8±8.2)岁;两组患者腹水持续时间为8个月～50个月。两组患者在性别、年龄、病程、病情方面比较，差异无显著意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 ①纳入标准:西医诊断为肝硬化腹水，中医辨证属肝肾阴虚者［2］。②排除标准:排除肝硬化合并恶性肿瘤引起的腹水患者;合并急性消化道出血、肝性脑病、心血管、肾脏和造血系统等严重原发性疾病患者;排除精神病患者;未按规定用药和治疗不满疗程及资料不全者。

1.3 方法 对照组患者均给予严格的内科治疗，包括:卧床休息，控制入水量，低盐、低脂、高热量、高维生素饮食，禁食粗糙及刺激性食物。根据腹水的量给予口服利尿剂，一般以螺内酯和呋噻米联用，大量顽固性腹水选用呋噻米静脉推注或加用双氢克尿噻口服，个别严重腹水者可先用甘露醇后再服利尿剂;门脉高压者口服心得安;根据肝功能情况，静滴甘草酸二铵、门冬氨酸钾镁、促肝细胞生长素、丹参注射液等;血浆白蛋白减少的患者予以输注人体白蛋白;必要时合理使用抗生素防治自发性腹膜炎;注意及时纠正电解质紊乱;注意发现高氨血症，预防肝昏迷。3个月为1疗程。治疗组在此基础上加用杞地软坚消臌汤，1剂/d，水煎服200ml，分两次口服，3个月为1疗程。药物组成:生地、枸杞子、猪苓、泽兰、泽泻各10g，生龟板、炙鳖甲、穿山甲各15g(先煎)，白茅根、黄芪、茯苓、牡蛎各30g，水红花子、马鞭草各15g。加服醋甘遂胶囊1粒，于早餐后服，1粒/d。一般可连用5～7天，停5天后可再服。以每日排稀烂大便3～4次为度。如果大便次数较多，可减少用药次数。出现腹泻时可口服10%氯化钾，每次10ml，3次/d，以防钾损失过多。同时适当静脉滴注人血白蛋白等以支持治疗，防止攻代太过而伤及正气。醋甘遂胶囊的制作方法:取净甘遂适量，按每kg甘遂用0.4～0.5kg米醋比例拌匀，置于锅内用文火炒至微干后取出晾干，碾粉过80目筛即制成醋甘遂粉，每1枚胶囊中装入0.5g备用。

1.4 观察项目与检测方法 在治疗前后观察疗效情况，并测体重及腹围;同时用自动生化仪检测患者肝功能 (ALT、TBil、Alb)，彩色B超检测患者肝门静脉内径、脾厚。

1.5 安全性观察 一般检查项目，即血、尿常规化验，血压、心电图、肾功能、电解质等检查;可能出现的不良反应，主要包括观察新出现症状和体征，及过敏反应等。

1.6 疗效判定标准 根据卫生部《中医病症诊断疗效标准》［2］中所规定的疗效标准，肝硬化腹水疗效分为显效、有效、无效3个标准。显效:黄疸完全消退或TBil较治疗前下降80%以上，ALT恢复正常，腹水完全消失;有效:TBil较治疗前下降20% ～80%;ALT未达到正常值＜正常值3倍，腹水部分减少;无效:TBil下降＜20%，ALT＞正常值3倍，腹水减少不明显。

2 结果

2.1 两组患者疗效情况 见表1。

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组患者治疗前后肝功能情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能结果比较 ()

表2 两组患者治疗前后肝功能结果比较 ()

与对照组治疗后比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.3 两组患者治疗前后体重与腹围变化情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后体重与腹围变化比较()

表3 两组患者治疗前后体重与腹围变化比较()

与本组治疗前比较，△△P＜0.01;与对照组治疗后比较，*P＜0.05

2.4 两组患者治疗前后肝脾B超检测情况 见表4。

表4 两组患者治疗前后肝门静脉、脾厚值的比较(，mm)

表4 两组患者治疗前后肝门静脉、脾厚值的比较(，mm)

与本组治疗前比较，△△P＜0.01;与对照组治疗后比较，*P＜0.05

2.5 不良反应情况 患者在治疗期间均未出现与用药有关的严重不良事件。

3 讨论

肝硬化是临床常见病、多发病，其病理特征是肝细胞炎症、变性、坏死，肝内纤维化，肝细胞再生结节形成。该病发病人数多，治疗难度大，死亡率颇高，单纯西药治疗疗效肯定，但不十分满意。肝硬化腹水属于祖国医学“鼓胀”范畴。本病多因感受疫毒、酒食不节、情志内伤或其他疾病转化而成，病机涉及肝脾肾三脏功能失调，形成气滞、血瘀、水停腹中的本虚标实证。疾病日久，耗气伤阴，呕血便血等，容易伤阴损液，肝肾阴虚。表现为腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，伴心烦少寐，低热盗汗，口燥咽干，舌质红少津，脉细数。

肝为刚脏，体阴而用阳，阳常有余，阴常不足。因此，肝肾阴虚常常为肝病晚期的一个病理发展趋势，也是变生他证的中心环节。肝肾阴虚型肝硬化腹水患者临床治疗棘手，预后多不佳，利水加重伤阴，滋阴有碍利水，治疗宜缓图，不可急取。

杞地软坚消臌汤加服醋甘遂胶囊应用于肝肾阴虚型肝硬化腹水，具有滋阴利水、散瘀清热之功效。方中龟板、穿山甲、枸杞子、生地养阴清热、软坚散结。水红花子、马鞭草、猪苓、泽兰活血利水;生黄芪益气健脾利水;甘遂，苦寒有毒，入肾经。《本经》主治“大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破坚、积聚，利水谷道”。《药性本草》“能十二种水疾，去痰水，痰饮，溢则为肿胀。甘遂能泻肾经湿气，治痰之本也，不可过服，但中病则伤可也”。魏晓燕经临床验证，在肝硬化腹水治疗中越早使用甘遂，预后及结果越好［3］。现代药理研究表明:龟板、鳖甲、牡蛎、穿山甲为血肉有情之品，可滋阴潜阳软坚散结，具有抗肝纤维化，改善肝脏微循环作用;黄芪可提高人体内SOD活性，抑制和清除自由基，发挥抗脂质过氧化作用而保护肝细胞，防治肝纤维化［4］，黄芪还可保护肝细胞粗面内质网、增加细胞内RNA的含量，抑制核糖核酸酶活性，从而促进蛋白质合成［5］;茯苓、猪苓及泽泻三者皆有利尿作用，能促进 Na+、K﹢、Cl-的排泄，尤以猪苓、泽泻为甚，且可增强免疫功能、增强单核细胞吞噬功能，具有保肝、抗炎作用［6］;泽兰等可扩张血管、疏通肝脏微循环、增加血流量、降低门脉压及增加对肝脏的营养供应;甘遂能刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用。小鼠灌服生甘遂或炙甘遂的混悬液 (6～9 g/kg)，能出现泻下现象，但动物无一死亡。小鼠灌服生甘遂或炙甘遂的乙醇浸膏 (10～50 g/kg)，可出现明显泻下现象，生甘遂泻下作用较炙甘遂作用强，毒性也大，58只小鼠给药后11只死亡，而服炙甘遂者无死亡。甘遂煎剂无泻下作用，经乙醇提取后的残渣也无泻下作用，故甘遂的泻下成分不溶于水，溶于乙醇，可能是一种难溶于水的黄色树脂状物质，故甘遂多入丸散制剂，而不宜入汤剂煎服［7］。

鼓胀一病，虽胀苦急，不可以滥用峻剂逐水。盖破血逐瘀最伤正气，故亦慎用破瘀直伐之品。杞地软坚消臌汤加服醋甘遂胶囊滋阴而不敛邪，利水而不伤阴，可阻其肝风鸱张之势。此外本方可畅流清源，阻断病势，通过标本兼治，不图近效而远功自建。

研究结果证明该联合用药疗效佳，且未发现任何毒副作用，值得临床进一步探讨与推广应用。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11(1):56-60.

［2］中国中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:10-11.

［3］魏晓燕.甘遂临床应用心得 ［J］.黑龙江医药科学，2000，(23)(4):37.

［4］周道红，周晓雁，周晓雷.乙肝转阴散辨证治疗慢性乙型肝炎371例 ［J］.新中医，1999，31(6):41.

［5］薛爱荣.黄芪注射液联合阿拓莫兰治疗肝硬化50例［J］.中西医结合肝病杂志，2002，12(3):178-179.

［6］倪艳.利水渗湿药·康永，中药药理学［M］.北京:科学出版社，2001:79-80.

［7］江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海:上海科学技术出版社，1996:573-575.