柴苓汤联合光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性的临床观察

廖继波 马威奇 欧 波 汤爱灿 郭翠玲 邵鸿展 王绍兰

渗出型老年性黄斑变性（exudative age-related macular degeneration，EAMD）以黄斑脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成为特征，反复出血渗出，晚期因病灶瘢痕化导致中心视力丧失，现已成为老年人群主要的致盲性眼病。光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）〔1〕是治疗 EAMD 的有效方法，但PDT本身可导致炎症加重、早期渗出增加、血管生长因子水平升高，并可加重脉络膜缺血〔2〕，如何在PDT治疗过程中减轻这些副作用是临床上值得探讨的一个课题。中药柴苓汤由五苓散合小柴胡汤加减而成，药效健脾渗湿，现代药理研究提示具有抗炎、降低毛细血管通透性作用，我们应用该药联合PDT治疗EAMD，以单纯PDT治疗为对照观察疗效，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2010年1月至2011年9月在海南省中医院眼科就诊，并确诊为EAMD的患者58例（58只眼）纳入该临床研究。其中男32例（32只眼），女26例（26只眼），年龄 52～73岁（平均 61.6岁）。 按照纳入该研究的就诊次序分为2组，单数者29例（29只眼）为PDT组，双数者29例（29只眼）为柴苓汤联合PDT组。2组视力、CNV渗漏面积、CNV复合体厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 PDT 组：PDT操作按“PDT治疗 AMD（treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy，TAP）研究组”的方案〔3〕进行：根据患者体表面积，静脉注入6 mg/m2的光敏剂——维替泊芬（维速达尔TM，瑞士，诺华制药），10 min内注射完毕。开始注射药物后15 min用690 nm激光进行照射。辐射照度为600 mW/cm2，能量强度为50 J/cm2，时间为83 s。根据CNV大小调整照射光斑直径，在病灶最大线性距离（greatest linear dimension，GLD）的基础上增加1 000 μm，保证完全覆盖病灶。注意光斑的鼻侧缘至少距离视乳头颞侧200 μm以上。

1.2.2 柴苓汤联合PDT组：在光动力治疗的同时服用中药汤剂柴苓汤。柴苓汤主要药物：柴胡15 g、法半夏 9 g、泽泻 10 g、茯苓 10 g、猪苓 15 g、白术 20 g、黄芩 10 g、人参 10 g、炙甘草 5 g、桂枝 10 g、生姜 5 g、大枣3枚。每日1剂，水煎分2次口服，连续服用2周后停用1周，疗程3个月。

1.3 随访观察与评价指标

2组患者均于PDT治疗后3、6、12个月时进行矫正视力、眼底、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查，评价指标如下。

1.3.1 矫正视力：采用标准对数视力表。

1.3.2 CNV渗漏面积：采用拓普康TRC-50DX眼底照相机行FFA，采集每次造影10 min时CNV渗漏面积，通过拓普康TRC-50DX眼底照相机配备的ⅠMAGENET PROFESSⅠONAL 系统计算 CNV 渗漏面积大小，单位为μm2。

1.3.3 CNV复合体厚度：测量方法参照Garcia-Layana等〔4〕、karacorlu 等〔5〕的研究，制定 CNV 复合体厚度的测量标准：厚度为视网膜色素上皮（RPE）-脉络膜毛细血管层向神经上皮层内隆起的团状反光表面最高点到CNV反光团块下界延长线之间的距离。每次均选用相同扫描方向的切面测量。使用Rtvue OCT仪测量CNV复合体厚度，单位为μm。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫正视力

2组治疗前矫正视力接近（P＞0.05），治疗后矫正视力提高，同期组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组EAMD患者治疗前及PDT治疗后各时间矫正视力比较（±s）（各组眼数=29 只）

表1 2组EAMD患者治疗前及PDT治疗后各时间矫正视力比较（±s）（各组眼数=29 只）

注：组间比较采用两独立样本t检验 EAMD：渗出型老年性黄斑变性 PDT：光动力疗法

组别 治疗前 治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月PDT 组 3.71±0.231 3.80±0.463 3.85±0.434 3.91±0.040柴苓汤联合PDT 组 3.70±0.553 3.81±0.853 3.92±1.041 4.01±0.037 t值 1.533 1.294 -0.161 0.570 P值 0.131 0.201 0.873 0.571

2.2 CNV渗漏面积

治疗前2组CNV渗漏面积无明显差异（P＞0.05），治疗后2组的CNV渗漏面积较前减少；治疗后3、6、12个月各时间同期比较，柴苓汤联合PDT组的结果均明显低于PDT组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2组EAMD患者治疗前及PDT治疗后各时间CNV渗漏面积比较（±s，×105μm2）（各组眼数=29 只）

表2 2组EAMD患者治疗前及PDT治疗后各时间CNV渗漏面积比较（±s，×105μm2）（各组眼数=29 只）

注：组间比较采用两独立样本t检验 EAMD：渗出型老年性黄斑变性 PDT：光动力疗法

组别 治疗前 治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月PDT 组 39.89±3.87 35.68±3.33 30.31±2.13 26.36±2.14柴苓汤联合PDT 组 38.15±4.34 32.33±1.28 27.41±2.75 22.95±1.78 t值 1.484 3.497 4.043 6.431 P值 0.143 0.003 0.001 0.001

2.3 CNV复合体厚度

治疗前，2组CNV复合体厚度无明显差异（P＞0.05），治疗后2组CNV复合体厚度降低，随访3、6、12个月时，柴苓汤联合PDT组的CNV复合体厚度均明显低于同期的PDT组，2组差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

渗出型AMD以CNV形成为其主要诊断要点和治疗难点，致盲率较萎缩型高，其确切病因尚未明确，可能是遗传、慢性光损害、免疫异常等多种原因综合作用的结果，目前认为炎症因素在CNV的产生过程中起了非常重要的作用，因此备受关注〔6〕。当机体受到损伤后或病原体入侵时，免疫系统激活并招募大量炎细胞，释放炎症介质，分泌的多种细胞因子和细胞外基质构成新的微环境，引起血管炎症反应〔6〕：血管通透性增加，管壁降解，基底膜退化，细胞迁移和细胞外基质入侵，内皮细胞增厚，管腔形成，新生血管形成，之后新生血管反复出血、渗出，引起色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。

表3 2组EAMD患者治疗前及PDT治疗后各时间CNV复合体厚度比较（±s，μm）（各组眼数=29只）

表3 2组EAMD患者治疗前及PDT治疗后各时间CNV复合体厚度比较（±s，μm）（各组眼数=29只）

注：组间比较采用两独立样本t检验 EAMD：渗出型老年性黄斑变性 PDT：光动力疗法

组别 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月PDT 组 326.632±31.913 319.012±34.422 297.526±31.537 261.158±30.152柴苓汤联合 PDT 组 321.359±43.678 294.846±44.990 272.687±47.866 235.974±46.274 t值 0.521 1.156 2.359 2.484 P值 0.605 0.325 0.022 0.016

PDT是目前治疗渗出型AMD的有效方法〔1〕，所用的光敏剂能选择性地与新生血管内皮细胞结合，在特定波长光的照射下产生细胞毒性化学物质，使新生血管内皮细胞受到不可逆性的氧化损害，导致内皮细胞收缩肿胀，基底膜暴露，启动凝血机制，病变组织细胞缺血、缺氧、变性、坏死，使CNV闭塞〔2〕。但PDT本身还可导致炎症加重、早期渗出增加、血管生长因子水平升高，以及加重脉络膜缺血等〔1〕。有不少报道将PDT联合玻璃体腔内注射曲安奈德、雷珠单抗等新生血管生长因子抑制剂来共同治疗渗出型 AMD〔7〕。

本病属于中医视瞻昏渺、视惑、视大为小、视瞻有色等范畴。中医认为该病大多为脾胃受损，运化失常，湿浊上泛于目，津液泛于脉外，而成渗出；脾虚而不统摄血液，血失约束，而溢于脉外，以致黄斑部出血。我们使用的柴苓汤为五苓散合小柴胡汤加减而成，它们均为中医的经典方剂。五苓散具有健脾渗湿、利水消肿作用，可以促进视网膜水肿消退，渗出吸收；小柴胡汤舒肝解郁、行气活血，可促进眼底出血吸收。五苓散得小柴胡汤则渗湿、利水作用加倍，小柴胡汤得五苓散则行气活血利水作用增效，二者配合，共同达到促进黄斑水肿消退，促进视网膜渗出、出血吸收的功效。方药中泽泻、茯苓、猪苓三者为利水要药；白术健脾化湿，合人参、炙甘草、大枣以补气健脾，使化水、利水之力绵延不绝；柴胡疏肝行气解郁，气行则血、水行；桂枝、生姜温阳行气，共助柴胡以促进行气利水；半夏味辛微温，亦可助行气之用；黄芩味苦性凉以泄热。近年来多项研究提示柴苓汤具有抗炎〔8〕、免疫调节〔8-10〕、调节水液代谢〔11〕、抗氧化〔8〕、清除活性自由基〔8〕、降低毛细血管通透性〔8〕等作用，常被用于治疗肾炎、肾病综合征、风湿性关节炎、腹泻等内科疾病〔8〕，亦有人将其用于葡萄膜炎、糖尿病性黄斑水肿〔12〕、视网膜静脉阻塞性黄斑水肿、青光眼〔13〕等。其抗炎等药理作用与渗出型AMD中炎症因素导致的一系列病理改变〔14〕相吻合，为我们使用柴苓汤联合PDT治疗渗出型AMD提供了进一步的理论依据。

本研究随访比较了柴苓汤联合PDT与单独PDT治疗渗出性AMD后3～12个月时的疗效，结果表明柴苓汤联合PDT在改善CNV渗漏、降低CNV复合体厚度上比单独PDT要好。综合前文对柴苓汤中药功效和现代药理学作用的分析，我们认为该组方可能在对AMD本身以及减轻PDT后副作用方面均起到一定作用，因而较单纯PDT取得了更好的疗效。

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