一侧下鼻甲注射曲安奈德致双眼视网膜中央动脉栓塞1例

郑加军 王付军 闫丰华

患者女，27岁。来诊前9 h因“变应性鼻炎”在当地医院行右侧下鼻甲注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）封闭治疗，当注射TA混悬液数分钟后患者即出现面色苍白、头晕、心慌、手抖、全身冷汗，并双眼黑蒙，视物不见，随即予“口服糖水、平卧位”等处理，半小时后全身症状缓解，双眼仍然视物不见，随后予“降眼压、扩血管、营养及能量”等治疗（具体不详），病情无缓解，伴右眼流泪，轻度胀痛感。无明显头疼，头晕、恶心、呕吐等不适。急诊来我院以“双眼视网膜中央动脉栓塞”收治入院。眼科检查：双眼视力无光感；眼压：右眼 18.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16.8 mmHg。右眼：眼睑轻度肿胀，球结膜充血水肿，瞳孔横椭圆形约4 mm×6 mm，直接间接对光反射消失。眼底视盘边界欠清，色泽正常，视网膜动静脉都变细，小动脉几乎不可辨认，后极部少许线状出血，部分血管呈节段性串珠样改变，黄斑区“樱桃红”样改变，中心凹反光消失，距黄斑中心凹约3～4 DD范围视网膜灰白色水肿，周边部网膜可见多处灰白色团状水肿区（图1A）。左眼：眼睑无肿胀，球结膜无充血水肿，瞳孔圆约6 mm×6 mm，直接间接光反射消失。眼底视盘边界清，色泽正常，黄斑区“樱桃红”样改变，中心凹反光消失，黄斑区小动脉变细并呈节段性串珠样改变，距黄斑中心凹约2～3 DD范围视网膜灰白色水肿，周边部网膜未见明显缺血水肿（图1B）。全身检查：无明显异常。入院诊断：双眼视网膜中央动脉栓塞。

入院后立即给予吸氧、扩血管、降眼压、眼球按摩、维生素类营养神经等支持治疗。2 d后患者右眼视力仍无光感，左眼视力数指/40 cm。右眼睑仍轻度肿胀，睑球结膜充血水肿明显，前房内少许白色丝絮状渗出物，眼底检查情况无明显改变。第3天前房内炎性渗出加重，晶状体前表面形成白色渗出膜，加用妥布霉素地塞米松滴眼液点右眼，其他治疗同前。用药8 d后右眼肿胀消失，球结膜充血水肿明显减轻，前房内炎症细胞及膜性渗出均完全吸收，眼底后极部视网膜水肿减轻，周边部视网膜水肿仍明显；左眼前节正常；眼底后极部水肿减轻。查右眼视力仍无光感，左眼视力 0.12（-6.00 DS）。

12 d后患者出院：右眼视力无光感，左眼视力0.12（-6.00 DS）。右眼：外眼及前节正常；眼底视盘边界清，色稍淡，后极部及周边部视网膜灰白色水肿减轻，后极部线状出血尚未完全吸收，黄斑区“樱桃红”改变不明显，中心凹反光消失。左眼：外眼及前节正常；眼底视盘边界清，色稍淡，后极部视网膜灰白色水肿减轻，黄斑区“樱桃红”消失，中心凹反光存在。

3个月后来院复查：右眼视力无光感，左眼视力0.12（-6.00 DS）。右眼：外眼及前节正常；眼底视盘边界清，色苍白，后极部及周边部网膜灰白色水肿完全消退，后极部线状出血已吸收，黄斑中心凹反光消失，黄斑区小血管变细并呈白线状（图2A）。左眼：外眼及前节正常；眼底视盘边界清，色稍淡，后极部视网膜灰白色水肿完全消退，黄斑区小血管未见白线状改变，中心凹反光存在（图2B）。辅查视野：右眼视野全盲，左眼中心注视大暗点，周边视野正常。患者因对碘剂过敏未行FFA检查。

讨论

自Raw于1967年首次报道鼻甲内注射皮质激素致盲以来，国内学者也陆续报道此症。目前国内一侧下鼻甲注射甲泼尼龙、TA引起同侧眼视网膜中央动脉阻塞的病例时有报道，双侧下鼻甲注射TA混悬液致双眼视网膜中央动脉阻塞也有过报道〔1-2〕，但本例患者行一侧下鼻甲注射TA致双眼视网膜中央动脉栓塞，且在治疗过程中一眼出现很明显的炎症反应的病例目前尚未见报道。

笔者认为本例患者行右侧下鼻甲注射TA引起双眼视网膜中央动脉栓塞，其发生机制并不完全相同。右眼视网膜动脉栓塞，其机制可能为该患者在行下鼻甲注射曲安奈德混悬液时，较大的栓子经颈内动脉吻合支直接进入眼动脉所致；本例患者在治疗过程中，右眼前节出现了很明显的炎症反应可能是眼动脉阻塞后，其眼动脉的小分支睫状后长动脉所供应的虹膜、睫状体缺血而导致炎症渗出反应。左眼视网膜动脉栓塞，其机制可能为注射时的疼痛使患者过度紧张、疼痛刺激引起反射性视网膜动脉血管强烈持续痉挛、管径变细而使更小的药物栓子阻塞左眼视网膜中央动脉所致。

TA是抗炎及抗过敏作用极强的肾上腺皮质激素类药物，对缓解变态反应性疾病疗效极佳，在临床上下鼻甲注射对于过敏性鼻炎的治疗也取得了较为肯定的疗效，以致被许多耳鼻喉医生所接受并应用〔4〕。但在临床应用TA混悬液行下鼻甲封闭治疗过敏性鼻炎的过程中，致眼动脉阻塞的情况偶有发生，给患者视功能造成严重的损害。本病例给了我们深刻的教训，为防止上述情况发生，应注意以下几点：（1）鼻内注射前应消除患者的紧张心理，减少发生眼动脉痉挛的可能性。（2）避免用颗粒较大的药液（下鼻甲封闭不宜用悬浮液药物注射），注射时药液应摇匀后使用，如有沉淀等现象则不用。（3）注射前局部用1%麻黄碱、1%丁卡因棉片，使该处黏膜收缩，避免药物直接进入血管内。（4）注射药液应于黏膜表层，切莫过深过后，避免损伤血管；抽吸无回血后方可注药；且注药时不能太快，如有不良反应立即停止操作，切忌加大压力或强行注射。（5）用药前应该详细询问病史，对有药物过敏及过敏体质者更应慎之。（6）注射后密切观察病人反应，一旦发生视网膜动脉栓塞，应争分夺秒按其处理原则积极给予吸氧、扩血管、降眼压、眼球按摩、营养神经等治疗。

[1]唐勋伦，文智伟，任俊，等.双侧下鼻甲注药致双眼视网膜中央动脉栓塞1例[J].中国斜视与小儿眼科学杂志，2006，14（3）：插4.

[2]黄耀忠，李勋赤.下颌注射甲基强的松龙致双眼视网膜中央动脉阻塞[J].中国实用眼科杂志，2002，20（2）：151.

[3]卜国铉.鼻眼相关外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995：148-154.

[4]谢革生.醋酸曲安奈德下鼻甲注射治疗过敏性鼻炎100例[J].中国疗养医学，2000，9（3）：11.