5A法随访干预对社区癌症患者自我管理的影响

蔡亚萍，王联丽，刘相中

（东阳市人民医院巍山分院，浙江东阳 322109）

癌症是当前危害人类健康的重大疾病之一，发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据有关统计恶性肿瘤每年新发180万～200万［1］。绝大部分癌症患者经过手术、放疗或化疗后出院回家转入社区护理，因此，社区卫生服务中心对癌症患者进行有效的随访势在必行。2011 年1 月至2012 年3月，本院指导辖区社区卫生服务中心对社区108名癌症患者提供5A 法随访干预，效果较满意，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：本辖区内的肿瘤患者，KPS评分≥60分，预计存活6个月以上，既往和目前均无精神疾病，无严重认知功能障碍，能够下床活动，意识清晰。符合纳入标准的患者216例，按辖区分布分为对照组和观察组各108例。对照组男51例、女57例；年龄45～72岁；文化程度：高中及以上16例，初中26例，小学及以下66例；病理类型：肺癌12例，胃肠癌38例，乳腺癌26例，肝癌13例，其他肿瘤19例；病程2.14～8.47年。观察组男48例、女60例；年龄44～75岁；文化程度：高中17例，初中31例，小学及以下60例；病理类型：肺癌13 例，胃肠癌32 例，乳腺癌27 例，肝癌19例，其他肿瘤17例；病程2.33～8.42年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 随访方法 两组患者随访内容一样。对照组采用常规慢性病随访，以电话随访为主，每月1次，了解患者的基本信息及生存情况，为期3 个月。观察组应用5A 法随访，随访时间3 个月，具体方法如下。

1.2.1 询问（Ask）—掌握主要问题 本院设1名专业网络报病医务人员，每天下午将上级医院确诊的癌症患者名单发放到各社区服务站的邮箱。社区医生、护士为本辖区癌症患者建立健康电子档案，记录患者的姓名、地址、联系电话、病情现状等基本信息，并在获得患者肿瘤确诊信息、康复出院后1周内上门入户随访调查。社区护士入户随访时通过简单的自我介绍、问候患者、说明随访目的，以赢得患者及家属的信任，运用同理心沟通技巧［2］和患者进行聊天式交谈，耐心听取患者陈述治疗期间的状况，了解患者的饮食结构、生活习惯、家庭及周围社会支持氛围状况，收集相关信息，同时为患者做一般体检（称体重、量腰围、测血压、测血糖等），将调查获得的信息数据及时录入电脑，生成随访数据库。

1.2.2 建议（Advice）—针对性的方案 社区护士根据随访时发现的健康问题，提出针对性方案，并与患者或家属口头或书面约定自我管理协议，如吸烟者：戒烟／减少；饮酒者：戒酒／减少；针对康复期的患者：运动每周几次，共几小时，饮食合理／有改善；精神抑郁者：减轻／不变；生活习惯不良者：改善／部分改善。再次随访时根据上次方案布置的作业完成情况，对随访前后进行比较，并提出下一阶段方案，鼓励患者共同参与完成。

1.2.3 评估（Assess）—系统的健康评估 社区护士根据每次随访获得的信息，定期做出健康状况评估、心理评估、疾病风险评估。对患者按照卡氏评分分级，确定随访频率，动态管理癌症患者。有文献报道［3，4］，年龄较大、文化水平低、一般情况差（KPS评分低）、有肿瘤转移的患者，其生活质量、社会支持状况相对较差。

1.2.4 帮助（Assist）—创造环境和支持系统每个社区设1～2名具有一定影响力的居委会干部担任联络员，搭起社区医护人员和患者之间的桥梁，通过社区服务站的业务培训，配合随访工作。首次入户随访前，首先由联络员和患者或家属联系说明随访目的，约定随访时间，再陪同社区护士一起入户随访。对依从性较好、居住比较集中的患者可以进行每月1次的集中随访，由居委会提供场所，联络员负责社区宣传和发动，随访护士利用社区医疗服务资源，邀请临床医生开展健康咨询、讲座等活动，鼓励患者家属积极参与学习，建立良好的管理氛围，提高教育效率；随访对象居住比较偏远分散，并经常外出随访不遇，社区护士通过联络员了解患者的现状，避免失访、漏访；对一些自知力或依从性较差的患者，如患者或家属不愿让外人知道自己的病情，拒绝护士上门随访时，可尊重患者的意见，采用电话形式跟踪随访，了解最近的病情，确定目前的生活方式以及用药情况，做出健康评估并设立目标；对于文化水平较低、理解能力较差无法与其沟通的患者，直接面对面的随访无法获得准确的信息，随访人员可通过家庭成员对其进行间接随访。由于家属担负着癌症患者最主要的照顾者和支持者的重要角色［2，5］，特别是放、化疗后患者的生命机能和心理创伤的恢复都离不开家庭成员的支持，因此，随访同时将家属纳入重点宣教的对象，开展以建立良好家庭氛围为中心的健康教育，并根据家庭成员的知识水平、家庭状况等进行疾病知识、保健知识、心理等方面的指导。

1.2.5 随访（Arrange）—具体实施

1.2.5.1 心理干预 随访人员针对大多数癌症患者比较抑郁的情况，予一对一交流沟通，认真倾听患者的倾诉，鼓励患者积极参与治疗和护理，让患者参与生活护理，使患者看到自身价值，消除无用感，以改善情绪［6］；对性格内向、感情脆弱的患者，给予心理疏导，加强心理护理，减轻心理压力，维持其心理平衡；针对年轻患者存在“患癌症，见不得人”的观点，建立医患QQ 群，利于病友之间相互交流、与医务人员沟通，每周1次邀请社区癌症俱乐部的病友对他们进行现身说教，鼓励他们参加社会活动，提高生活质量。

1.2.5.2 运动干预 进行系统的康复锻炼，调整、恢复受创伤的生理机能、特别是免疫机能，通过改变机体内利于肿瘤生长的小环境，可以有效地防范癌症的复发、转移、再生。患者可根据自己的病情选择活动项目，如乳腺癌患者进行患肢功能锻炼，尽早恢复患肢的功能。患者在化、放疗期间的运动以散步为主，可以降低治疗对身体带来的不适及无力感，提高抵抗力，同时由亲友陪伴，身体和心理上会感到愉快。康复期患者体育锻炼形式可选择散步、慢跑、打太极拳、跳广场舞等，根据自己的承受能力由简到繁、由轻微运动逐渐加大运动量，根据心率判断运动量，运动时的适宜心率为最大心率的60%～80%，以不感到疲劳为度。通过体育锻炼增加人际交往，病友之间的互相同情和鼓励，获得战胜疾病的经验，对自身情绪有积极影响。为了使患者养成运动的习惯，培养自我检测的兴趣和能力，指导患者及时记录每周运动的次数、每次运动的时间、运动时的心率，通过记录方式了解实际运动强度，然后在下一阶段的计划中进行调整。

1.2.5.3 药物治疗干预 肿瘤患者由于疾病的长期性和复杂性，在家治疗时间较多，随访人员每月查询患者服药情况，督促和提醒患者遵医服药，按时复查。不上门时用电话随访，防止漏服和不按时服药等情况发生。本院辖区社区卫生服务站与市级医院联网，能及时发现患者去上级医院就诊情况，了解患者最近的病情和治疗情况，并录入肿瘤患者信息管理数据库。社区护士随访时让患者了解用药知识，为患者设制服药小卡片，记录药物名称、存放方法、服药时间、每天服几次、每次服几片、常见的副作用及处理措施、续药日期、复查日期。指导用药品种较多的患者制作小药箱，药物按类别摆好，药不离盒，以便查对，提醒患者注意药物有效期及保存要求，需冷藏的抗癌药应放冰箱内保存。

1.3 评价

1.3.1 评价工具 参照癌症患者生存质量量表［7］，自行设计自我管理能力问卷，内容包括心理平衡（5条目）、正确用药（3条目）、合理运动（4条目）、合理饮食（3 条目）、按时复查（4 条目）、生活规律（5条目）、和谐的家庭氛围（6条目）共7方面30条目，分为一点也不（0分）、有一点（1分）、一般（2分）、非常（3分）4个等级。总分为90分，≥80分为自我管理能力达标。

1.3.2 评价方法 两组随访前、随访3个月后，由随访人员采用自我管理能力问卷对患者评价。随访人员向患者讲解问卷的填写规则、方法及注意事项，文化水平低下者由随访人员协助，根据其口述指导填写，当场回收。随访后，由于患者的迁移及病情变化（包括病故），实际调查206例，其中对照组101例、观察组105例。

1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 15.0软件进行处理，采用x2检验。

2 结 果

两组患者随访前、随访3个月后自我管理能力达标数比较，见表1。

表1 两组患者随访前和随访3个月后自我管理能力达标数比较（例）

3 讨 论

3.1 5A 法随访提高了患者的自我管理能力 癌症的治疗和康复是一个复杂、漫长的过程，社区癌症患者大部分文化程度低，肿瘤知识缺乏，心理较为敏感和脆弱。部分患者往往症状好转或者有药物不良反应等就擅自放弃治疗或不及时复查，自行中断治疗造成病情复发、死亡。运用5A 法随访，比常规电话随访做得细、做得深，入户随访面对面的询问，不仅从言语、语气中了解患者情况，而且从患者肢体动作中获取信息，同时面对面询问有利于情感交流，为随访工作顺利开展打下基础；由于信息获取较为全面，对随访患者提出的建议和计划更为针对性，使患者更能有效执行护嘱；随访结束后，社区护士根据随访情况及时整理，对患者风险进行评估，使各种风险得到了预见性的干预；社区护士通过联络员的桥梁作用建立了有效的支持系统，并针对患者基本情况及性格特点安排随访形式，为随访长期、有序开展提供基础；在随访中重视心理、运动和药物的干预，干预时针对患者具体情况开展，使患者不仅获取心理慰藉，而且获取符合本人情况的运动、药物相关信息，同时针对患者个人情况给予持续动态随访，使患者能有效进行自我管理，提高了遵医性。表1显示，经3个月随访，观察组自我管理能力高于对照组。

3.2 5A 法随访提高了家属的支持度 家人的理解、支持及配合在患者治疗过程中有着举足轻重的作用。对于癌症患者来说，家庭是主要的支持者，良好的家庭支持系统影响自我管理行为。在随访期间与家属进行有效的沟通与交流，为其提供相关的知识及指导，使家属对疾病有更多了解，从而为患者提供最佳照顾，而家属的恰当照顾，可增加患者的自尊及被爱的感觉。通过对家属随访教育，可以改善患者不合理的膳食结构，建立平衡膳食，合理营养，同时，家人能督促和支持患者定时定量服药、监测病情变化、按时进行复查治疗，促使患者建立良好的自我管理习惯，提高自我管理能力。

［1］孙燕.抗肿瘤药物手册［M］.北京：北京大学医学出版社，2007：1.

［2］宋莉娟.晚期癌症住院患者家属需求及其影响因素分析［J］.护理学报，2009，16（1A）：1-3.

［3］周建红，常伟，张赵红，等.社区肿瘤患者生活质量影响因素的调查分析［J］.社区医学杂志，2009，7（3）：16-19.

［4］周建红，郭强，马修强，等.社区肿瘤患者社会支持状况分析［J］.解放军护理杂志，2009，26（3A）：23—25，76.

［5］李嘉诚基金会“人间有情”全国宁养医疗服务计划办公室.姑息医学一晚期癌症的宁养疗护［M］.汕头：汕头大学出版社，2008：63，220-223.

［6］刘艳华.姑息护理对晚期癌症患者生活质量的影响［J］.护理与康复，2008，7（6）：444.

［7］万崇华，陈明清，张灿珍，等.癌症患者生命质量测定量表EORTCQLQ-C30中文版评介［J］.实用肿瘤杂志，2005，20（4）：353-355.