腰硬联合麻醉对股骨颈骨折老年人围手术期血液动力学影响

李秀慧，刘旭光

（1.大庆市第四医院 麻醉科，黑龙江 大庆163712；2.吉林大学第一医院 心脏外科，吉林 长春130021）

以往对股骨颈骨折的病人的手术我院均给予气管插管全麻，麻醉效果虽好，但术中、术后对病人血液动力学变化影响较大［1］，特别是老年人很多患有高血压、冠心病，气管插管全麻对其影响更大，近年来我们对老年病人大部分改用了腰硬联合麻醉，麻醉效果良好、安全，肺部感染的并发症亦明显降低。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集了2010年1月至2011年12月在大庆市第四医院腰硬联合麻醉及气管插管全麻的方法行股骨颈骨折髋关节置换术的病人各18例，分别设为腰硬联麻组及全麻组，每组男12例，女6例，平均年龄67.9±7.7岁，均为外伤致股骨颈骨折的病人。

1.2 麻醉方法 腰硬联麻组，在L3－4入针穿刺，0.75℅布比卡因0.8－1.0ml，生理盐水稀释后缓慢推入，麻醉平面控制在T10以下，置管硬膜外后平卧10分钟，麻醉生效后改手术体位，术中咪达唑仑0.02mg／kg，分次静脉推注。全麻组静脉注射咪达唑仑3－4mg、异丙酚1.6－2.2mg／kg、芬太尼2.2 mg／kg、阿曲库铵0.5－0.7mg／kg麻醉诱导插管，气管插管后行纯氧机械通气（潮气量10mlkg、呼吸频率12次左右／min），吸入安氟醚2.5%－4.2%，间断静脉推注阿曲库铵维持。

1.3 观察指标 术前、术中及术后分别观察病人血液动力学各项指标：血压（Bp）、心率（HR）。用Agilent CMS.2001监测仪，用“经肺热稀释法”与“血液压力波形分析法”相结合的PiCCO法监测心排量（CO）、心脏指数（CI），同时连续监测外周血管阻力（SVR）、中心静脉压（CVP）等。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.0统计软件进行统计分析，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组病人麻醉前中后血液动力学指标的变化

全麻组麻醉后1hBR及HR下降均较大，与腰硬联麻组比较差异均显著（P＜0.05），术后4h全麻组HR下降亦较大与腰硬联麻组比较差异均显著（P＜0.05）。两组病人麻醉前中后血液动力学指标如表1。

表1 两组病人麻醉前中后血液动力学指标的变化

2.2 腰硬联麻组18例病人中均无肺部感染的发生；全麻组18例病人中有2例发生肺部感染。

3 讨论

股骨颈骨折常见于老年人，老年人往往伴有心、肺疾病，身体的各种机能均减退，对手术麻醉的耐受性较差，因而麻醉安全对这部分人来说是一个大的问题，选择一种副作用小、并发症少、麻醉效果好的麻醉方法至关重要。全麻病人往往血压、心率波动较大，由于全麻气管插管侵入性操作破坏了口、咽及气管入口粘膜结构，加之口咽部细菌多，使细菌进入到呼吸道造成肺部感染；而单纯腰麻对老年人血液动力学变化影响亦较较大，常出现低血压、心率下降，产生恶心、呕吐等症状，故均已不再成为老年人股骨颈骨折麻醉的第一选择。而连续硬膜外麻醉效果尚可，但麻醉药量较大，且术后病人多较疼痛。近年腰硬联合麻醉其优势已逐渐显现，且被临床广泛应用，腰硬联合麻醉，既有腰麻止痛效果快、肌松效果好的优点，又能通过硬膜外导管调整麻醉平面、延长麻醉时间，且能明显减轻老年人对血液动力学变化，同时减轻、甚至避免肺部并发症的发生。

全麻组的病人术中血压平均下降30mmHg左右，而腰硬联麻组的病人平均下降18mmHg左右，两组血压下降比较差异显著。全麻组的病人术中心率平均下降20次／分左右，而腰硬联麻组的病人心率平均下降2－5次／分左右，全麻组的病人术后4小时心率平均下降14次／分左右，而腰硬联麻组的病人心率平均下降2－5次／分左右，两组血压、心率下降比较差异显著。腰硬联合麻醉后血压轻度下降是因为椎管内麻醉后交感神经被阻滞所致，使用小剂量多巴胺即可，而心率较低时（如接近或低于60次／分）可给予阿托品0.5mg，心率很快得以提升。全麻的病人术中血压、特别是心率下降会较严重，有的在术后4小时心率仍不稳。本研究中全麻组有两例出现肺部感染，而腰硬联麻组病人无肺部感染并发症的发生。本研究中腰硬联麻组与全麻组围手术期在CVP、CO、CI、SVR变化上差异无显著性。

腰硬联合麻醉起效快、用药量小、麻醉平面可控制、作用时间可灵活掌握，术中及术后血压、心率下降幅度小，安全性高，呼吸道并发症极小，是老年人麻醉的首选。

［1］林海平，陈 健，李清浩.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察［J］.海南医学，2012，23（2）：61.