格列美脲联合诺和锐30治疗老年肥胖2型糖尿病的疗效观察

范泉 蔡连玲 李秀娟 王永亮 董作佳 陈海梅

肥胖的老年2型糖尿病(T2DM)患者同时存在胰岛素抵抗(IR)和胰岛B细胞功能减退。此类患者由于体型肥胖，胰岛素用量往往较大，但血糖控制却不理想。同时因年龄较大，常合并多种心血管危险因素，而大剂量胰岛素的应用，往往使患者的体质量进一步增长，继而加重心脑肾等靶器官的负担。本研究在常规胰岛素治疗和口服二甲双胍、盐酸吡格列酮的基础上联合格列美脲，观察其临床效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2011年10月至2012年2月在我科住院治疗的老年肥胖的 T2DM患者36例，符合1999年WHO糖尿病诊断标准。糖尿病史3～10年，体质量指数(BMI)≥28。均应用精蛋白门冬胰岛素30(诺和锐30)，二甲双胍(1～1.5 g/d)及盐酸吡格列酮(30mg/d)，时间＞3月，血糖仍控制不佳。男14例，女22例，年龄59～72岁，平均(65.6±3.6)岁，糖化血红蛋白(HbA1c)≥8.0%。排除标准:急性糖代谢紊乱、有影响血糖的疾病或用药，肝、肾功能不全或磺脲药物过敏者。

1.2 研究方法 36例患者随机分为2组，进行相同的糖尿病教育，原有的口服药物不变，对照组根据血糖调整胰岛素剂量，至血糖控制达标。治疗组加用格列美脲(万苏平，徐州万邦公司生产)，早晨口服2mg，每日1次，最大剂量为4mg，同时根据血糖结果调整胰岛素剂量。维持治疗12周，观察2组治疗前后各指标变化及不良反应。控制目标:空腹血糖(FBG)≤7.2 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2hBG)≤10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%[1]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前的一般资料 2组患者在年龄、病程、血糖控制情况、BMI、使用胰岛素剂量等方面没有统计学差异(P＞0.05)，2组具有可比性。见表1。

表1 2组患者治疗前的一般资料比较，n=18)

表1 2组患者治疗前的一般资料比较，n=18)

组别 男/女 年龄(岁)病程(年)FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)BMI胰岛素用量(U/d)对照组 8/10 65.8±3.6 5.8±2.7 9.8±2.4 17.2±3.6 8.9±1.5 29.2±4.2 52±14治疗组 6/12 66.3±4.1 5.7±3.1 9.7±2.7 17.6±4.2 9.0±1.6 29.0±3.8 50±12

2.2 治疗前后2组临床资料比较 12周后对照组FBG、2hBG和HbA1c明显下降(P＜0.05)，平均日胰岛素用量增加34 U(P＜0.01)，BMI略有增加，但无统计学意义(P＞0.05);治疗组FBG、2hBG和HbA1c下降更为明显(P＜0.01)，平均日胰岛素量减少16 U(P＜0.01)，BMI减少明显(P＜0.05)。12周后，对照组的胰岛素用量较治疗组明显增多(P＜0.01)，治疗组BMI较对照组下降明显，组间有统计学差异(P＜0.05)。对照组发生低血糖3次，治疗组发生低血糖1次，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 2组临床资料治疗前后比较(，n=18)

表2 2组临床资料治疗前后比较(，n=18)

注:与治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 时间 FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)胰岛素用量(U/d)BMI对照组 治疗前 9.8±2.4 17.2±3.6 8.9±1.5 52±14 29.2±4.2 12周 7.2±2.1* 10.8±2.8＊＊ 7.4±1.8* 90±8*30.1±3.8治疗组 治疗前 9.7±2.7 17.6±4.2 9.0±1.6 50±12 29.1±3.8 12周 6.3±2.4＊＊△ 9.2±2.2＊＊△ 6.8±2.0＊＊△ 36±7＊＊△△ 27.8±3.6＊＊△

3 讨论

糖尿病治疗的关键是控制血糖，良好的血糖控制能够延缓微血管、大血管并发症的发生与发展，是防治糖尿病慢性并发症的核心[2]。

诺和锐30含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素，其活性成分为门冬胰岛素。门冬胰岛素在皮下注射以单体形式存在，吸收迅速。诺和锐30皮下注射后，起效时间10～20 min，作用最强时间在注射后1～4 h之间，与生理性胰岛素分泌相似，同时70%精蛋白门冬胰岛素释放缓慢，可以补充基础胰岛素水平。可以有效地控制FBG和2hBG，餐前、餐后均可注射，应用灵活方便，增加了病人对治疗的依从性[3]。但由于IR贯穿于整个肥胖的T2DM病程中，单用胰岛素治疗较难长期、稳定地控制血糖，同时低血糖及体质量增加等不良反应增多。本研究结果表明部分患者虽然每日门冬胰岛素30治疗剂量已＞50 U，且联合二甲双胍、吡咯列酮等胰岛素增敏剂，但血糖仍然控制不佳，FBG＞9 mmol/L，2hBG＞17 mmol/L，如果一味加大胰岛素剂量，会带来体质量增加，靶器官负担加重的不良后果。因此对这类肥胖的老年糖尿病患者，尤其是胰岛细胞功能减退同时存在显著IR的患者，为了使血糖控制达标，在治疗过程中，我们尝试联合格列美脲治疗。结果表明该组患者治疗后血糖、HbA1c水平明显降低，胰岛素用量明显减少，同时避免了单纯加用胰岛素引起的体质量增加。这与以往研究中胰岛素联合磺脲类药物治疗结果有所不同[4]，主要原因可能有以下几点:(1)格列美脲是一种新型的磺脲类口服降糖药，其作用机制是通过与胰腺B细胞表面的磺脲受体65 kDa亚单位结合，与传统磺脲类的结合位点不同，其结合与解离都更迅速，对1相和2相胰岛素分泌有促进作用[5];(2)格列美脲具有较强的胰腺外作用，能增加外周组织对胰岛素的敏感性，增加周围组织摄取利用葡萄糖，能够改善胰岛素抵抗[6];(3)格列美脲可以增加t-PA的活性，降低PAI-1的活性，改善血液纤溶系统活性，防止血栓的形成，从而延缓糖尿病心血管并发症的发生与发展[7-8]。

综上所述，对于老年肥胖的T2DM患者，在诺和锐30治疗的同时，早期加用格列美脲，可以有效地降低患者的血糖水平，利于HbA1c达标。同时可显著减少胰岛素用量，改善代谢紊乱状态，减少因胰岛素引起的体质量增加及低血糖事件的发生，提高治疗的安全性及患者的依从性。

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