骨化三醇联合福辛普利治疗2型糖尿病肾病的临床观察

倪杰 徐鹏 张均 张龙 房宇

目前国内外最新研究表明，2型糖尿病的发病与免疫功能紊乱有一定的联系，而且认为2型糖尿病是一种自身炎症过程，胰岛炎的发生可能是固有免疫系统激活的结果[1]。骨化三醇[1，25-(OH)2D3]是维生素D3的活性形式，也是一种具有生物活性的类固醇激素，可促进钙、磷吸收和转运，从而维持机体的钙磷平衡。近年来，维生素D的免疫学效应研究已成为新的热点，尤其是在自身免疫性疾病防治中的作用日益显著。糖尿病肾病(DN)是导致终末期肾衰竭的重要因素[2]，其临床最常见表现为蛋白尿，而且2型糖尿病导致的DN更为常见。研究表明，蛋白尿与2型糖尿病的严重程度及疾病的进展有着密切的联系[3]，因此，如何有效地减少蛋白尿，延缓2型糖尿病的进展有着十分重要的意义。传统治疗2型DN尿蛋白的方法有限，这使得2型DN的疗效在一定程度上受到了限制。目前骨化三醇对2型DN蛋白尿的临床疗效尚缺乏相关的报道，因此本文通过随机对照研究，观察骨化三醇联合福辛普利治疗2型DN蛋白尿的临床效果并探讨其可能的作用机制。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准[4]:(1)按1999年WHO诊断标准确诊的2型糖尿病，临床或病理诊断符合DN诊断;(2)24 h尿蛋白定量≥1 g，血常规、肝肾功能、电解质正常。均无酮症酸中毒、发热、感染、剧烈运动、心力衰竭、急慢性肾炎、尿路结石、尿路感染或应用肾毒性药物等影响尿蛋白的因素;(3)血压控制在＜130/80 mmHg;(4)空腹血糖＜7.0 mmol/L;(5)餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L;(6)肌酐 ＜176μmol/L，尿素氮 ＜7.1 mmol/L。

1.1.2 排除标准[4]:(1)确诊1型糖尿病及非DN患者;(2)24 h尿蛋白定量＜1 g，血常规、肝肾功能、电解质异常的DN患者;(3)严重高血压，难以控制者;(4)既往曾有活动性肝炎病史者;(5)近半年来曾出现心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血等严重心脑血管疾病患者。

根据以上入选标准收集2010年6月至2011年12月在我院就诊或住院的患者，性别年龄不限。符合上述入选标准的DN患者共60例，随机分为2组:对照组(30例)、治疗组(30例)。随访过程中无患者失访，患者年龄为45～75岁，糖尿病病程在10～15年，DN病程在1～4年，2组患者入组时在男女比例、年龄、糖尿病病程、DN病程、血压、电解质、及肾功能上均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 研究方法 2组患者均先给予糖尿病常规治疗，包括糖尿病饮食、运动及根据病情选用口服降糖药或皮下注射胰岛素，蛋白摄入量限为每天0.8 g/kg。待患者血压、血糖控制稳定1周后，2组均口服福辛普利(上海施贵宝制药10mg/粒)10mg/d晨间顿服。治疗组予骨化三醇胶丸(上海罗氏制药0.25μg/粒)0.25 μg/d晚间睡前空腹服用。2组疗程均为4周。

1.3 观察指标 在治疗前以及治疗4周后每例患者抽取静脉血并使用美国产BECKMEN全自动生化仪检测24 h尿蛋白、尿微量白蛋白。使用流式细胞仪(美国BD公司)检测外周T细胞以及亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

不良事件:试验过程中出现白细胞减少(白细胞计数≤3×109/L)、肝功能异常(丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶高于正常上限的2倍)、肾功能不全(肌酐≥104μmol/L)、高钾血症(血钾≥5.5 mmol/L)、高钙血症(血钙≥2.6 mmol/L)、胃肠道反应(恶心、呕吐等)等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，所有数据用均数±标准差表示，计量资料分析采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 治疗前2组患者的基本资料均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者入组时一般资料比较(珋，n=30)

表1 2组患者入组时一般资料比较(珋，n=30)

项目 对照组 治疗组男/女13/17 14/16年龄(岁) 58.55 ±13.51 59.86 ±10.43糖尿病病程(月) 146.35 ±18.55 150.80 ±22.16 DN 病程(月) 31.42 ±6.92 33.16 ±9.75收缩压(mmHg) 116.76 ±6.40 113.06 ±11.86舒张压(mmHg) 63.55 ±8.12 65.76 ±7.83肌酐(μmol/L) 72.87 ±16.11 73.13 ±19.19血钾(mmol/L) 4.37 ±0.52 4.39 ±0.63血钙(mmol/L)2.32 ±0.17 2.34 ±0.15

2.2 2组治疗前后肾功能指标比较 治疗4周后，2组患者的24 h尿蛋白、尿微量白蛋白均有明显下降(P＜0.05)，与对照组相比，治疗组24 h尿蛋白、尿微量白蛋白下降更明显，并且有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后24 h尿蛋白、尿微量白蛋白的比较(珋，n=30)

表2 治疗前后24 h尿蛋白、尿微量白蛋白的比较(珋，n=30)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别24 h尿蛋白(g)治疗前 治疗后尿微量白蛋白(mg/dl)治疗前 治疗后对照组 2.59±0.63 2.04±0.47* 155.01±22.20 105.30±8.10*骨化三醇组 2.63±0.58 1.51±0.45*# 142.30±25.10 70.20±7.90*#

2.3 2组治疗前后T细胞亚群比较 治疗前2组患者的外周血T细胞亚群相比无明显统计学差异(P＞0.05)。治疗4周后与对照组相比，治疗组CD3+T细胞有明显增加(P＜0.05)，CD4+T细胞有明显减少(P＜0.05)，CD8+T细胞明显增加(P ＜0.05)，CD4+/CD8+比值明显下降(P＜0.05)。见表3。

表3 治疗前后外周血T细胞亚群的比较(，n=30)

表3 治疗前后外周血T细胞亚群的比较(，n=30)

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别CD3+(%)治疗前 治疗后CD4+(%)治疗前 治疗后CD8+(%)治疗前 治疗后CD4+/CD8+治疗前 治疗后对照组 54.8±5.9 53.9±5.2 42.1±1.6 41.8±1.7 17.1±2.6 18.2±2.4 2.47±0.61 2.42±0.21骨化三醇组 53.1±6.6 66.9±8.4* 41.3±2.1 32.3±5.2* 16.5±2.9 22.1±3.1* 2.50±0.72 1.69±0.62*

2.4 不良反应 对照组3例、治疗组2例患者出现低血压，予调整降压药后好转，2组患者不良事件发生率之间无统计学差异。

3 讨论

DN是导致终末期肾病的重要原因之一，近年来发病率呈显著上升趋势，其中绝大部分为2型糖尿病导致的肾病，其早期临床多表现为尿蛋白，而尿蛋白不仅反映DN的肾损害程度，也是DN进展至终末期肾病的独立危险因素。因此，早期干预DN、减少蛋白尿延缓肾功能进展显得十分重要。传统的DN治疗多采用积极控制血糖改善代谢状况，有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张享受体指抗剂(ARB)不但能控制血压改善血流动力学，而且能抑制肾素血管紧张素系统(RAS)降低蛋白尿、延缓肾功能进展[5]。然而RAS系统抑制剂可导致肾素代偿性增加，大大限制了其临床疗效[6]。Chang 等[7]研究发现2型糖尿病病人外周血单个核细胞对植物血凝集素(PHA)和其他丝裂原的反应增殖能力比正常对照组明显降低，说明存在细胞介导的免疫功能损伤。近年来，越来越多的实验发现，骨化三醇除具有经典的作用外，还有抑制炎症反应、抑制RAS活性、抑制系膜细胞增生、维持足细胞数目及完整性的作用[8-11]。并且国内外大量研究证明骨化三醇还具有免疫调节的特性，并已得到大量的动物实验证实，但是相关临床研究较少。因此我们设计了该项随机对照的临床试验，旨在观察骨化三醇联合福辛普利治疗2型DN蛋白尿的有效性及安全性。试验发现，骨化三醇联合福辛普利能够显著降低DN患者的尿蛋白，治疗4周后尿蛋白下降程度与治疗前比较有统计学意义，并且进一步研究了细胞免疫相关指标的变化。

近来国内外大量研究证实2型DN与细胞免疫有关[12]。关于T细胞亚群的分类，CD3+代表全 T细胞，CD4+代表辅助性T细胞(Th细胞)，CD8+代表抑制和细胞毒性T细胞(Ts和Tc细胞)，其中CD4+细胞根据功能可分为:Th1、Th2、Treg[13]。在 T 细胞亚群中，CD4+/CD8+的数量和适当的比例是免疫调节的关键。CD4+细胞、CD8+细胞彼此相互调节，能表现辅助和抑制的作用，是免疫系统的核心。当不同的T细胞亚群数量、功能发生异常时，机体免疫功能则出现紊乱而致病[14]。尽管近年来对2型糖尿病患者T淋巴细胞亚群变化的研究报道很多，但结论不一，表现为CD3+细胞降低、CD4+/CD8+比例失调，CD4+、CD8+T细胞升高或降低。众多临床研究均提示2型糖尿病患者的CD3+细胞群与正常人相比有明显减少，说明糖尿病人体内参与免疫应答的T细胞数量减少。本研究结果表明使用骨化三醇可以通过提高CD3+的数量，降低CD4+，提高CD8+的数量等治疗效果来调节免疫系统的平衡，减轻肾脏免疫损伤，降低蛋白尿。

另外，众所周知口服补充骨化三醇可增加肠道对钙的吸收，有导致高钙血症的可能[15]，故在研究之初，我们便设定若患者出现高钙血症即退出观察，然而发现30例患者中无人出现高钙血症。Diaz等[16]对1216例糖尿病患者研究发现，DN患者维生素D缺乏比例显著高于非DN患者，且logistic回归分析显示维生素D缺乏与DN的发生有相关性，因此，本试验中患者未出现高钙血症可能与DN患者早期即缺乏维生素D有关。另外随着年龄的增长，中老年患者往往存在不同程度的缺钙情况，因此本研究中患者并未出现高钙血症。

综上所述，骨化三醇联合福辛普利能有效降低2型DN患者的尿蛋白，从而延缓DN的病情发展，其疗效优于单纯使用福辛普利，且不良反应较少，尤其适用于中老年患者。

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