螺旋CT/X线摄片在老年精神病患者合并肠梗阻中的诊断价值比较

夏从羊 冯晓强张峰

肠梗阻是抗精神病药物引起的严重不良反应之一[1-2]，在精神病患者中发生率较高，尤其是老年精神病患者。因精神病的特殊性，患者出现肠梗阻时往往缺乏清晰的主诉，症状及体征不典型，影像学诊断便成为最具客观和特异性的诊断方法。传统影像学检查中，诊断肠梗阻最常用的为X线腹部立卧位平片检查，而当今螺旋CT也成为一种重要检查方法。两种不同影像学检查方法在肠梗阻诊断中对于患者体位要求，诊断的准确度及发现梗阻原因等方面存在一定差异。本研究通过螺旋CT及X线摄片对老年精神病患者疑似肠梗阻病例进行检查，对比二者在肠梗阻诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年3月至2012年1月期间于我院老年科住院的精神分裂症和抑郁症患者共1060例。其中符合《中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版》（Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD-3）中精神分裂症和抑郁症的诊断标准，并且具有肠梗阻症状和体征的患者纳入研究。共72例，其中男28例，女44例，年龄55～76岁，平均（60.5±5.9）岁。所有研究对象均行腹部螺旋CT和腹部卧位片检查，其中36例可以站立患者行腹部立位片检查。即36例患者行腹部CT和腹部立卧位片检查，另外36例患者仅行腹部CT和腹部卧位片检查。本研究经医院伦理委员会批准，全部入组对象及家属对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 检查方法 全部入组对象于出现腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状当日12小时内完成两种不同方法的影像学检查。CT检查采用东芝Aqulion-4全身螺旋CT机，从膈面连续扫描到耻骨联合水平。扫描参数：管电压120KV，管电流200mAs，层厚5mm，螺距1.5或1.0。对1例CT平扫后诊断肠肿瘤病例行增强扫描。造影剂用欧乃派克（Omnipaque），用量1.5mL/kg。采用高压注射器单相注射，速率3mL/s，经肘静脉注入造影剂后25～35s行动脉扫描，70～90s行门脉期扫描。X线摄片检查：采用柯达CARESTREAM DRX-Evolution DR机，摄取腹部立卧位平片，对于卧床或不能完成立位摄片者，仅摄取腹部卧位平片。摄片条件：80kVp，320mA ，125mAs。

1.3 影像分析 由2名有经验的主治以上影像科医师分析患者的螺旋CT和X线摄片影像表现，对腹部肠腔积气、积液、气液平面、肠腔扩张直径、梗阻远端无或少许气体等征象进行评价，并作出影像诊断。如两位医师意见不一致，则通过讨论达成一致。

1.4 统计学方法 以最终临床诊断为金标准，分别对两种检查方法的灵敏度和特异度进行分析，并使用SPSS17.0对数据进行χ2检验，比较两种检查方法诊断的准确性。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

最终58例患者临床诊断为肠梗阻，占住院的精神分裂症和抑郁症患者的总例数5.7%。其中31例患者服用二苯二氮杂 类氯氮平或酚噻嗪类氯丙嗪抗精神病药物，27例服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰、苯二氮 类药物阿普唑仑或三环类阿米替林等抗抑郁药。螺旋CT对肠梗阻的诊断准确度为95.8%，诊断灵敏度为94.8%，特异度为100%；腹部立卧位摄片的诊断准确度为86.1%，灵敏度为89.7%，特异度为71.4%。两种技术对肠梗阻诊断的准确度差异无统计学意义（χ2=3.31，P>0.05）。腹部卧位摄片对肠梗阻诊断准确度为59.7%，灵敏度为60.3%，特异度为57.1%，对肠梗阻诊断的准确度比螺旋CT低（χ2=25.11，P<0.01）。三种检查诊断结果见表1。典型肠梗阻螺旋CT、腹部立卧位片及卧床患者不典型肠梗阻螺旋CT、腹部卧位片见图1。

表1 72例患者螺旋CT、腹部立位片、腹部卧位片诊断结果

图1 典型肠梗阻螺旋CT、腹部立卧位片及卧床患者不典型肠梗阻螺旋CT、腹部卧位片。图A、B和C示老年精神病患者，男，62岁，临床诊断肠梗阻。CT（图A）示：中上腹部肠腔积液伴肠管充气扩张，可见多枚气液平面。腹部立位片（图B）示：中上腹部多枚阶梯样样液平伴肠管充气扩张；卧位片（图C）示：全腹部肠腔积气伴较多内容物影，中上腹肠腔扩张为著；螺旋CT及腹部立卧片诊断肠梗阻，与临床诊断一致。图D和E示老年精神病患者，女，74岁，临床诊断不全性肠梗阻。CT（图D）示：右中上腹部可见气液平面，两上腹部肠管充气扩张，螺旋CT作出不全性肠梗阻诊断，与临床诊断一致。腹部卧位片（图E）示：腹部肠腔见较多肠腔积气和内容物影，未见明显肠管充气扩张。患者为卧床病人，无法站立仅摄取腹部卧位片，腹部卧位未能作出肠梗阻诊断

3 讨论

随着药理学的不断发展，现普遍认为老年精神病患者合并肠梗阻与抗精神病药物有关，可能主要是由于抗精神病药具有外周抗胆碱能的作用，其中又以抗M型受体为主，抑制胃肠蠕动，减少胃肠分泌而引起肠梗阻[3]。同时临床研究发现，精神病患者，特别是住院治疗的老年精神病患者活动量及饮水量减少，常引起便秘，这也是诱发肠梗阻重要因素之一[4]。以往临床常以腹部体征及腹部立卧位片作为肠梗阻的诊断依据。腹部立卧位片是诊断肠梗阻的传统方法，有经济、简便、快速等优点。但老年精神科部分长期卧床的老年患者无法完成腹部立位片的检查，卧位X线摄片不能显示气液平面，仅能从肠管扩张的程度诊断有无肠梗阻。并且，老年精神病患者合并肠梗阻以不全性肠梗阻为多，部分患者腹部卧位片肠腔扩张程度不严重，因而达不到肠梗阻疾病影像学诊断标准而做出错误诊断。这也解释了本研究中仅摄取腹部卧位片对于诊断肠梗阻准确度低、假阴性多、易漏诊。螺旋CT和X线摄片在肠梗阻诊断中都有较高准确度，两者无明显差异，X线摄片可作为临床筛选肠梗阻的重要手段。然而，螺旋CT技术的迅速发展，多层、薄层轴位及多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）图像能更准确地显示肠梗阻病因及病变细节，本研究就发现一例因肠肿瘤引起梗阻性肠梗阻病例。并且螺旋CT在显示病变部位血供情况和肠系膜血管方面都具有很大优势，很大程度地提高了诊断准确度。研究者总结螺旋CT在肠梗阻诊断中表现出以下优势[5]：①不受体位影响；②病因诊断率高；③能判断有无绞窄及血运障碍情况；④能排除并发症或其他急腹症；⑤能指导临床治疗。因而它成为临床诊断肠梗阻重要影像学方法。

虽然螺旋CT具有以上众多优点，但其收费昂贵，易加重患者经济负担。老年精神科医师要充分评估患者的实际情况，根据螺旋CT和X摄片的优缺点，合理地选择影像学检查方法。

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