CIDP的一个重要的疗效和预后判断分类系统:CIDP病情活动性状况

对于慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（CIDP）这样的慢性疾病，如何进行长期治疗后的预后判断是一个挑战性问题。当代循证医学需要在大样本量基础上有临床试验或前瞻性或回顾性病例注册研究证据来支持，尤其是CIDP这样的少见疾病。在过去的CIDP研究中，不同研究者采用了不同的疗效定义对不同样本量的患者进行了评价，但因缺乏统一的疗效判定标准而无法据此形成科学的长期疗效分析。改良的Rankin功能障碍评分（mRS）因其简单易行而较多用于CIDP的回顾性研究［1－2］，但其比较粗略，对有临床意义的轻微改变不敏感［3］。也有研究者采用Guillain－Barre综合征常用的Hughes量表［4］，但该量表对上肢功能评价较少，并对轻微的改变不敏感。总体残疾评分（Overall Disability Sum Score，ODSS）和总体功能障碍量表（Overall Neuropathy Limitations Scale）来源于Guy神经功能障碍量表（Guy Neurological Disability Scale），经过临床评价发现能够较好反映周围神经病所致的残疾和功能障碍，但并未在CIDP长期预后判定方面进行过评价［3，5］。早期的大多数CIDP临床试验观察期为6～12周，近年来才有6或12个月观察期的研究［6－7］，仍缺乏更长时间观察期的临床试验。由于存在复发缓解的病程，CIDP的研究在较短观察期内采用残疾和功能障碍量表相对比较可靠，长期疗效判定还需要评价疾病活动性的分类系统。这样的分类系统将有助于对长期随访的预后进行分类，并选择适于临床试验的病情活动性患者。

Journal of the Peripheral Nervous System杂志发表的由GBS／CIDP基金会医疗建议国际专家组（GBS／CIDP Foundation International Medical Advisory Board）采用提名小组（nominal group）技术，参考在重症肌无力研究中使用的MGFA干预后状况分类系统（MGFA Post－intervention Status）［8］，提出并评价 CIDP的疾病活动性状况（CIDP disease activity status，CDAS）［9］（表1）。该研究旨在设计可以用于临床实践和研究的分类系统，评价其可重复性，并将疾病活动性的判定与治疗状况联系起来；并对一个有可靠病例资料的CIDP队列采用该分类系统来确定长期预后的分类，以评价该系统的适用性。该分类系统的每个项目均在专家组的会议上讨论，并通过电子邮件交流以最终达成共识。本文摘要介绍并附MGFA干预后状况（重症肌无力的预后判断分类）系统（表2），读者可以比较两者的异同。

研究者讨论的要点包括:能否制定一个系统在长度不同的观察期内对不同的病程和疗效进行简单易行的分类；“治愈”的概念是否适于CIDP患者；如何定义“缓解”，以适于社区医院和学术机构中不同评价者使用；如何对长期存在但稳定的功能缺损进行分类；如何对需要定期治疗的患者分类。并考虑如下指标:临床医师分类时的治疗状况（治疗与否）；治疗的时间；随访的时间（最长达到随访＞5年）；最后一次随访时的神经系统检查，定义为正常或异常（除外反射的异常）；经治医师判定的有效或无效。最终定义了下列5种状况:治愈（cured）、缓解（remission）、稳定的活动状态（stable active disease）、改善（improving）或不稳定的活动状态（unstable active disease）。这些疾病状况的分类由经治医师确定。

表1 CDAS分类系统的定义和各分类病例的比例

表2 MG患者MGFA干预后状况在分类系统中的定义

采用CIDP诊断标准工作组研究（CIDP Diagnostic Criteria Working Group Study）的资料，共有106例原发性CIDP患者，平均随访6.4年（3个月～23年）。从中随机选择60例由3名研究者独立根据上述分类标准分类，如果不一致，3位研究者再次讨论达成最终共同意见，另外46例由其中1位研究者分类。3位研究者中任何两位对60例的独立分类结果的一致性为87%～90%，3位研究者的一致性为87%。在可重复性检验中，3位研究者中任何两位之间的Kappa值为0.937～0.973。这提示CDAS能够被不同的使用者用来可靠地评价CIDP。

据表1的CDAS分类结果显示:11%治愈，20%缓解，44%稳定的活动性状态，7%改善，不稳定的活动状态18%。治愈者的平均随访时间为7.4年（5～12年）。作者结合上述数字和近年来发表的随访研究和临床试验，认为CIDP患者中的确有一部分能够被治愈，尤其是平均随访达到7年以上仍然未复发，与CIDP常见的数年内复发的情况不同。缓解和治愈的患者中均有一部分神经系统检查存在异常（1B和2B），这与CIDP长期免疫反应所致的继发性轴索损害有关，而这些患者再继续长期使用免疫治疗可能无效，造成过度治疗；第3和4类包括了治疗有改善和治疗后好转再次加重造成的波动，这2类患者随着随访时间的延长可以转化成1和2类；第5类中的患者为难治性。

此分类系统对预后的评价可以按照1～4为良好或有良好趋势，5为不良的标准，但最终判断需要尽可能长时间随访，最好超过5年。该系统还可能有助于筛选纳入临床试验的患者，存在活动性免疫反应的患者才是免疫治疗的潜在获益者。从上述分类结果可知，第1、2、5B和5C类因为无需免疫治疗也稳定或免疫治疗无效而不适合纳入，第3、4和5A类可以被纳入临床试验。

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