遗传性压迫易感性神经病一家系7例报道

孙晓敏 李鑫 滕继军 张晨

遗传性压迫易感性神经病（hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）为罕见的常染色体显性遗传神经病，主要表现为轻微压迫、外伤或牵拉后反复出现的受累神经支配区麻木、无力。本文报道作者诊治的疑诊HNPP的一家系。本报道经青岛大学伦理委员会同意，且患者已签署知情同意书。

1 病例报告 先证者男性，37岁，主因“反复发作肢体无力20年，左手伸指不能2d”入院，患者于17岁搬运重物时出现右足下垂，未予诊治，1个月后症状完全消失；26岁、31岁及35岁干重活后反复出现右足下垂、右手腕下垂，均于治疗1～3个月后渐恢复。入院前2d夜间起床时发现左手第2～4指不能伸直，拇指外展不能，无麻木及疼痛，休息后未见缓解。入院查体:脑神经未见明显异常。双上肢近端肌力5－级，左侧为著；拇指外展力左侧3级，右侧5－级；伸指力左侧2级，右侧5－级，双侧骨间肌萎缩，双侧伸腕力弱，左侧为著，左手拇指背侧及第1、2掌骨间隙背侧皮肤浅感觉减退，右下肢小腿前外侧、足背区针刺麻木感。四肢腱反射减弱，深感觉未见明显异常，病理征阴性。血糖、血常规、乙肝病毒全套、梅毒抗体、HIV抗体、甲状腺功能、肝肾功、补体、血沉、C反应蛋白、多种自身抗体（ENA抗体谱、抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗ds－DNA抗体及ANCA）、肌酶谱未见明显异常。先证者肌电图示神经源性损害，四肢神经传导速度减慢，双侧正中神经远端运动潜伏期（distal motor latency，DML）延迟，双侧正中神经、尺神经、桡神经及右侧腓肠神经运动传导速度（motor conduction velocity，MCV）均不同程度减慢，双侧桡神经、左侧尺神经、右侧腓肠神经感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）不同程度减慢。先证者行右腓肠神经活检，HE染色、改良Gomori三色染色示神经束内有髓神经纤维轻度减少，神经外膜内血管周围未见炎细胞浸润；过碘酸雪夫染色（PAS）、油红O染色（ORO）及刚果红染色未见异常沉积物；半薄切片甲苯胺蓝染色示有髓纤维数量轻度减少，部分神经纤维可见轴索变性，部分纤维直径增大，可见髓鞘增厚，可见再生丛；Flemming染色示部分神经纤维髓鞘肿胀，呈均匀电子密度，节段性脱髓鞘改变，未见明显坏死及炎细胞浸润。临床诊断为HNPP。

该家系中共有34人，患者7例，起病年龄中位数为21岁。联系到33人，1例患者外出打工，由直系亲属提供其相关信息。家系中6例患者均经作者科室2位副主任医师问诊、查体，因经济原因只对先证者、Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅲ3、Ⅳ1行肌电图检查。Ⅰ3即先证者祖父79岁（起病年龄25岁），有反复右手麻木无力史至少9次，查体:双上肢近端肌力5－级，右上肢远端肌力3级，左上肢远端肌力4级，双下肢肌力5－级，双手骨间肌萎缩，右手大小鱼际肌萎缩；四肢腱反射减弱；右手背针刺痛觉减退。Ⅰ2即先证者祖父之兄80岁（起病年龄28岁），有反复双下肢无力史至少10次，查体:双上肢肌力5－级，双下肢近端肌力5－级，远端肌力4级，双侧小腿外侧、足背针刺痛觉减退。Ⅱ3即先证者父亲58岁（起病年龄20岁）反复双手无力及左足麻木无力下垂史至少7次，查体:双上肢近端肌力5级，远端肌力5－级，左下肢近端肌力5际，远端肌力4级，右下肢肌力5级，左小腿外侧、足背痛觉减退；肌电图:四肢周围神经神经源性损害，累及运动及感觉纤维，双侧桡神经、尺神经、正中神经、腓神经MCV、SCV均不同程度减慢，DML不同程度延迟。Ⅱ2即先证者姑姑59岁（起病年龄28岁）有反复双手无力史8次，查体:双上肢近端肌力5级，远端肌力5－级，双下肢肌力5级，双上肢腱反射减弱，感觉查体未见明显异常，肌电图:神经源性损害，双上肢桡神经、尺神经、正中神经不同程度 MCV、SCV减慢，DML不同程度延迟。Ⅱ11即先证者叔叔42岁（起病年龄21岁，外出打工），反复足下垂病史。Ⅲ3即先证者姑姑之子，现24岁，20岁时第1次发病，睡醒后自觉右侧上肢无力，休息1周后缓解，共发作2次，肌电图检查示神经源性损害，双侧桡神经MCV减慢。先证者之子Ⅳ1（7岁）无肢体无力病史，查体未见异常，肌电图未见异常。该家系遗传家系图见图1。

图1 HNPP家系图

2 讨论

2.1 临床特点及流行病学特点 HNPP患者多于10～30岁起病，男女发病无明显差异。HNPP患病率尚不清楚，据估计每10万人群中约有2～5个患者。目前该病惟一的流行病学调查表明，在芬兰西部435000人中患病率为16／10万，甚至可能会更高［1］。该家系中患者普遍年轻时发病，发病年龄中位数为21岁，家系图符合常染色体显性遗传的特点，男女均有发病，但男性明显多于女性，估计可能与男性重体力劳动多更易损伤周围神经有关。HNPP患者靠近体表的周围神经易受损，感觉运动性神经病最多见，反复发作后受累神经支配区可有肌力减弱，腱反射减弱或消失，深浅感觉障碍，失神经性肌肉萎缩；该家系先证者肌电图显示受累神经多为靠近体表的周围神经，先证者及家系中年纪较大者均出现不同程度失神经性肌肉萎缩。

2.2 基因 确诊HNPP需行基因检测。周围髓鞘蛋白22（PMP22）基因是至今发现的与HNPP病变关系最密切的基因，HNPP患者中约80%是由17p11.2的含1.5Mb片段缺失所致，该片段含PMP22基因，尚有与17p11.2所含不足1.5Mb片段缺失及PMP22基因的点突变有关的病例报道，也有HNPP遗传异质性的报道。Casasnovas等［2］发现PMP22基因5号外显子缺失导致的HNPP临床症状较PMP22基因1.5Mb片段缺失所致的HNPP患者临床症状轻且恢复快。国内开展该基因检测的医院有限，该家系未行基因检测，未能根据基因型预测该家系成员的预后。

2.3 神经电生理 1995年Gouider等［3］发现，患者肌电图出现双侧正中神经DML延迟、腓神经MCV或SCV度减慢及正中神经掌至腕SCV减慢，均可以作为HNPP诊断的重要依据。先证者肌电图可见弥漫多发的 MCV、SCV减慢，上下肢DML延迟，病变范围广，临床无症状肢体也出现肌电图异常，符合Gouider的肌电图诊断标准，Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅲ3肌电图也符合该肌电图诊断标准。Ⅳ1（7岁）肌电图正常，可能与其尚未发病有关或相关基因无异常。

2.4 病理表现 HNPP特征性病理改变为局灶性髓鞘增厚，多位于郎飞氏结旁，间隔正常髓鞘区域，电镜可见髓鞘板层层数增多。先证者病理活检示部分有髓纤维髓鞘明显增粗，伴有轻度节段性脱髓鞘，符合上述HNPP特征性病理改变。

2.5 诊断及鉴别诊断 HNPP诊断要点［4］:（1）反复发作性单神经或多神经麻痹；（2）多伴阳性家族史；（3）电生理有弥漫性神经传导异常；（4）基因检测可有PMP22基因缺失或PMP22基因点突变；（5）周围神经病理有腊肠样结构形成。需与HNPP鉴别的疾病:（1）遗传性神经痛性肌萎缩:定位于17q25，为常染色体显性遗传性周围神经病，多于10～20岁起病，主要表现为发作性的痛性臂丛神经麻痹，肌萎缩较HNPP明显，肌电图检查受累肌肉有失神经表现，但远端MCV基本正常，无弥漫性神经传导速度异常；（2）嵌压性神经病:单次发作与HNPP较难鉴别，但HNPP多有家族史，且神经电生理检查示弥漫性神经传导速度异常；（3）炎性脱髓鞘性多发性神经病:是一种自身免疫性疾病，多见于青年男性，可分为急性和慢性两种，脑脊液特征性改变为蛋白－细胞分离。因该家系中患者有反复多神经麻痹，伴阳性家族史，4位患者肌电图检查示弥漫性神经传导异常，先证者病理检查符合HNPP病理特点，但该家系未行基因检测，故该家系患者可临床诊断为HNPP，该家系疑诊为HNPP家系。

HNPP若未能及时发现或因误诊而予不恰当治疗，将导致患者反复出现神经损伤而遗留不同程度神经功能缺损。目前，HNPP的治疗主要是营养神经对症治疗，预防主要为避免发作的诱因。

［1］Antonini G，Luchetti A，Mastrangelo M，et al.Early－onset hereditary neuropathy with liability to pressure palsy［J］.Neuropediatrics，2007，38:50－54.

［2］Casasnovas C，Banchs I，De Jorge L，et al.A novel small deletion in PMP22causes a mild hereditary neuropathy with liability to pressure palsies phenotype［J］.Muscle Nerve，2012，45:135－138.

［3］Gouider R，LeGuern E，Gugenheim M，et al Clinical electrophysiolgical and molecular correlations in 13families with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and a Chromosome 17p11.2deletion［J］.Neurology，1995，45:2018－2023.

［4］崔芳，黄旭升.遗传性压迫易感性神经病的研究进展［J］.第三军医大学学报，2004，26:647－648.