横窦变异对大面积脑梗死患者出院时预后的影响

刘子凡 许治强 林永强 匡永锋 关海涛 周伯荣

脑静脉窦病变常引起颅内高压导致严重后果，但动脉系统病变是否会影响静脉窦，进而加重颅内高压、影响临床预后，目前知之甚少。本研究通过分析横窦优势侧和非优势侧大面积脑梗死患者脑水肿期颅内静脉和静脉窦形态学改变以及治疗前后神经功能缺损的变化，旨在探讨横窦变异对大面积脑梗死患者预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 均为2011-01－2012-05在广州医科大学附属第三医院神经内科收治的经MR或CT检查确诊的急性大面积脑梗死［1］患者，梗死范围超过1个脑叶，梗死面积大于5cm2，共11例，其中男4例，女7例，年龄61～92岁，平均（76.8±9.9）岁。所有患者根据病情进行脱水治疗，平均住院时间21d。

1.2 方法 采用Philips Gyroscan Intera 1.0T磁共振 设 备，常 规 行 T1WI、T2WI、Flair、DWI、MRA、MRV扫描检查。MRV检查参数：层厚2.2 mm，层间距1.1mm，重复时间（TR）19ms，回波时间（TE）8.5ms，成像野（FOV）230mm×230 mm，矩阵256×256，血管流速15cm／s。其中3例患者行DSA检查，1例患者行CT和DSA检查。根据MRV和DSA检查结果，将横窦不对称患者（n＝10）分为横窦优势侧梗死组（n＝6）和横窦非优势侧梗死组（n＝4），分析两组患者颅内静脉和静脉窦有无充盈缺损、局限性狭窄、中断等形态学改变情况；比较两组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良的Rankin量表（MRS）评分的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示。两均数间比较采用t检验，非正态分布的计量资料统计分析采用成组设计两样本比较的Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梗死部位 颈内动脉主干闭塞3例，大脑中动脉M1段近端闭塞4例，大脑中动脉M1段远端闭塞4例。按TOAST分型，心源性栓塞8例，大动脉粥样硬化3例。2例患者出现中线移位，4例患者合并出血转化。

2.2 静脉及静脉窦显影 横窦对称者1例，横窦不对称者10例，其中优势侧与脑梗死同侧6例，优势侧与脑梗死非同侧4例。两组患者脑水肿期上矢状窦、横窦、乙状窦均无充盈缺损、局限性狭窄、中断等形态学改变；在梗死灶中心未见静脉显影，越远离梗死灶中心区域的静脉显影越清晰、丰富；DSA显示脑循环时间无延长（图1～3）。

图1 某例右侧颈内动脉闭塞患者MRV检查示右侧大脑半球静脉较左侧少，梗死灶中心部位未见静脉显影，周边静脉显影淡薄，左侧大脑半球静脉、上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影良好（A），左侧横窦纤细（B，箭头所示）

图2 某例右侧颈内动脉闭塞患者DSA检查示右侧颈内动脉造影时未见颅内动静脉显影（A）；行左侧颈内动脉造影时示上矢状窦、双侧横窦、乙状窦充盈良好，无局限性狭窄，脑循环时间无延长（B）

图3 某例左侧颈内动脉闭塞患者MRI检查示左侧大面积脑梗死（A）；入院后第1天MRV检查示左侧前循环静脉未见显影（长箭头所示），左侧横窦、乙状窦显影淡薄（短箭头所示），右侧前循环静脉、上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影良好（B）；14d后复查MRI检查示梗死面积增大伴中线移位（C），MRV检查示左侧前循环静脉显影改善（长箭头所示），左侧横窦、乙状窦显影明显恢复（短箭头所示，D）

2.3 患者治疗前后神经功能缺损变化 横窦优势侧梗死组治疗前后NIHSS评分变化值的中位数为3.00分，四分位数间距为3.50分；非优势侧梗死组NIHSS评分变化值的中位数为6.50分，四分位数间距为3.25分。横窦优势侧梗死组治理前后MRS评分变化值的中位数为0.00分，四分位数间距为2.00分；非优势侧梗死组MRS评分变化值的中位数为0.00分，四分位数间距为0.75分。横窦优势侧梗死组和非优势侧梗死组患者治疗前后NIHSS和MRS评分变化的差异均无统计学意 义 （z＝1.727 和 0.463，P＝0.084 和0.643）。

3 讨论

大面积脑梗死发生后常引起脑组织重度水肿、颅内高压，形成明显的占位效应，压迫正常脑组织，导致中线移位、脑疝形成，是死亡的主要原因。

脑静脉或静脉窦的病变可影响脑静脉血液回流而引起颅内高压［2－3］，非脑静脉或静脉窦病变引起的颅内高压也可压迫脑静脉引起静脉压继发性升高，并促进颅内压的继续上升，形成恶性循环［4－5］。但大面积脑梗死后静脉窦的形态学变化以及横窦变异是否会影响临床预后，目前研究甚少。

本组有8例患者为大脑中动脉M1段闭塞，MRV检查未发现有脑静脉、静脉窦充盈缺损、局限性狭窄、中断等改变。另3例急性颈内动脉闭塞患者中，2例为右侧颈内动脉闭塞，1例为左侧颈内动脉闭塞。其中1例右侧颈内动脉闭塞患者于起病后第3天行MRV检查，发现梗死灶中心区域的静脉无显影，越远离梗死灶中心区域的静脉显影越清晰、丰富，浅静脉未见有局限狭窄、中断等表现；另1例患者起病后行DSA检查示右侧颈内动脉造影时未见颅内动静脉显影，行左侧颈内动脉造影时示上矢状窦、双侧横窦、乙状窦充盈良好，无局限性狭窄，脑循环时间无延长。左侧颈内动脉闭塞患者入院后第一天MRV示左侧大脑半球前循环静脉未见显影，左侧横窦、乙状窦显影淡薄，14天后复查磁共振，显示梗死面积较前增大且伴中线移位0.8cm，但左侧临近静脉窦的静脉显影增加，左侧横窦、乙状窦显影较前明显改善，未见局部受压表现，考虑为侧支循环的建立以及左侧横窦、乙状窦引流区域血流量的恢复所致。尽管有学者研究发现颅内肿瘤或硬膜下、硬膜外血肿可引起横窦、上矢状窦中部部分塌陷［6］，但本组病例显示大面积脑梗死后脑静脉、静脉窦无充盈缺损、局限性狭窄、中断等改变，脑循环时间也无延长，提示大面积脑梗死后未对静脉、静脉窦的形态学产生影响，脑静脉和静脉窦显影主要与其引流区域脑血流量有关。

双侧横窦不对称是常见的变异，一般右侧较大，为引流优势侧，左侧较小，为引流非优势侧。本组病例中横窦不对称者10例，优势侧与脑梗死同侧6例，与脑梗死非同侧4例，均未发生致死性脑水肿，两组患者入院时与出院时NIHSS、MRS评分的变化差异无统计学意义；本研究中仅1例患者双侧横窦对称，但也是唯一1例发生致死性脑水肿的患者。上述结果表明本组患者神经功能缺损的改变与大面积脑梗死是否发生在横窦优势侧无关，原因考虑为大面积脑梗死后，全脑血流量下降，由于横窦并未因颅内高压而产生形态学影响，因此引流通畅，横窦变异并不会对神经功能缺损产生影响。Yu等［7］研究发现只有在同侧脑静脉引流存在发育不良或阻塞时，才引起大脑中动脉梗塞患者早期致死性脑水肿，认为脑静脉流出不正常对脑梗死后脑水肿的发展起一定的作用。提示临床上对于颅内高压的患者要避免颈静脉受压，保持静脉回流通畅，防止颅内压进一步升高。

综上所述，本研究结果显示横窦变异对大面积脑梗死患者临床预后无明显影响。由于本研究病例数较少，关于横窦变异对大面积脑梗死患者出院时预后的确切影响需扩大样本量进一步研究。

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［7］Yu W，Rives J，Welch B，et al.Hypoplasia or occlusion of the ipsilateral cranial venous drainage is associated with early fatal edema of middle cerebral artery infarction［J］.Stroke，2009，40：3736-3739.