软骨肉瘤手术治疗的预后分析

黄 飞 王显勋 罗小江

软骨肉瘤被认为异质性恶性肿瘤，基本瘤组织是生长完全的软骨组织，是第二大恶性骨肿瘤［1］，本研究通过回顾性分析，探讨软骨肉瘤患者预后相关因素，以便找出影响预后的独立因素，从而为临床患者提供更直接治疗方法选择的依据，提高软骨肉瘤患者预后效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月-2010年2月，我院收治的且经病理检查确诊为软骨肉瘤患者59例，均经手术治疗。其中50例随访资料比较完整，9例失访，随访率为84.75%。本文研究对象为50例随访资料比较完整患者。

1.2 一般情况

50例患者发病年龄为18～68岁，平均年龄44岁，其中2例＜20岁，21例在20～40岁，18例在40～60岁，9例＞60岁。部位:四肢长骨24例，骨盆13例，肩胛骨4例，脊柱2例，肋骨1例;软组织6例，大腿4例和小腿2例。

50例患者术后均经病理检查诊断为软骨肉瘤，病理类型:去分化软骨肉瘤1例，间质性软骨肉瘤5例，普通型软骨肉瘤42例，透明细胞型软骨肉瘤2例。根据恶性肿瘤Enneking分期:Ⅰ期32例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。

50例患者分别采用了2种手术方式治疗，即完全切除术和不完全切除术，完全切除术包括彻底根治性切除术和广泛性切除术。不完全切除术包括病灶内刮除手术和姑息性切除手术。完全切除手术39例，其中保肢手术28例，截肢手术11例;11例患者行不完全切除术。患者术后随访36～51个月，10例术后局部复发，其中7例患者出现肺部转移。

1.3 统计学分析

应用SPSS16.0统计软件，采用Kaplan-Meier方法进行统计学分析，并进行Log-rank检验或Fisher精确概率检验，再应用C0X回归模型进行多因素分析，P＜0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 软骨肉瘤患者预后影响因素分析(表1)

研究表明，软骨肉瘤患者术后3年存活率与肿瘤Enneking分期、手术方式和有无远处转移显著相关(P＜0.001)，而与患者年龄、性别、发病部位、病程、局部有无复发无相关性(P＞0.05)。

表1 软骨肉瘤患者预后影响因素的分析(例，%)

2.2 保肢与截肢手术对患者预后的影响

39例行完全切除手术患者中有4例(14.3%)行保肢手术患者死亡，3年存活率为 85.7%;3例(27.3%)行截肢手术患者死亡，3年生存率为72.7%。研究结果表明，保肢和截肢患者的预后无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 多因素分析结果(表2)

本研究多因素分析结果表明，影响软骨肉瘤患者预后的独立性因素有手术方式(P=0.020)和Enneking分期(P=0.006)。

表2 COX回归多因素分析结果

3 讨论

软骨肉瘤是由一类形态表现非常多变的肿瘤组织构成的，临床表现具有广泛性，特征是产生软骨基质［2］，软骨肉瘤需要根据临床表现、解剖、影像检查和病理报告等结果予以诊断并进行分级，但最终要以病理学报告作为明确诊断，且软骨肉瘤患者预后与病理学分级具有高度相关性。有研究表明Ⅰ级软骨肉瘤5年生存率可达90%，而Ⅱ和Ⅲ级软骨肉瘤患者5年生存率只有40%～60%［3］。

本文研究表明患者性别、年龄、病程、发病部位与软骨肉瘤患者预后无明显相关性。

3.1 性别对软骨肉瘤患者预后的影响

本研究多因素分析显示性别并不是软骨肉瘤预后的独立影响因子，其原因可能是不同性别预后的好坏与患者发病部位有一定关联。Giuffrida等研究发现，60.9%的女性肿瘤中患者发病于四肢骨的，而发病于四肢骨男性患者仅占46.7%，并且病发四肢骨的软骨肉瘤患者总生存率与发病于非四肢骨软骨肉瘤患者生存率是有差异性的［4］。

3.2年龄、病程、发病部位对软骨肉瘤患者预后的影响

Giuffrida等还发现中老年组其30年存活率仅为20%，因此手术治疗预后相对较差，而中青年组别软骨肉瘤患者其30年存活率可高于60%。这也是第一次报道软骨肉瘤预后与年龄是相关的。目前，还未发现软骨肉瘤患者病程与预后相关的报道，因软骨肉瘤病情发展比较缓慢，大部分学者认为软骨肉瘤预后与患者病程无明显关联［5-6］。本研究也显示发病部位与手术治疗软骨肉瘤患者预后无明显相关，其原因可能与作者收集病例数少，随访时间不够长有关。

3.3 Enneking分期对软骨肉瘤患者预后的影响

目前研究认为软骨肉瘤的影响因素不一。有研究者认为影响软骨肉瘤患者预后的因素仅有Enneking分期、局部复发、组织学分级，但与是否远处转移、肿瘤大小、手术方式等没有相关性［7］。组织学分级Ⅰ级软骨肉瘤患者10年生存率为89%，Ⅱ级患者10年生存率为53%，而Ⅲ级患者仅为38%。Enneking分期ⅡB期不伴局部复发肿瘤患者10年生存率为64%，而伴局部复发肿瘤患者10年生存率仅为4%。本研究发现Enneking分期为影响患者预后的独立性因素。

3.4 手术方式对软骨肉瘤患者预后的影响

本研究发现完全切除手术中保肢与截肢手术对患者预后无明显差异。研究中还发现医务人员使用不完全切除术的手术方法患者的复发率比采用完全切除术的复发率高很多。充分手术的效果好于不充分手术。

3.5 远处转移对软骨肉瘤患者预后的影响

局部复发与远处转移有密切相关性。Lee等认为肿瘤组织学分级、患者手术切除范围、肿瘤大小、骨盆肿瘤都是影响患者预后的因素，而与患者Enneking分期等无关。肿瘤大小也与预后相关，高度恶性肿瘤中肿瘤组织较大意味着更高的远处转移几率［8］。游木荣等也认为骨盆的肿瘤也提示更高的转移和死亡率，骨盆软骨肉瘤预后较四肢骨差［9］。Rizzo等分析108例软骨肉瘤后认为，软骨肉瘤的恶性程度、部位、外科分期、局部复、发肿瘤大小等与预后没有密切关联，而与手术方式、增殖指数高度相关。尽管有资料显示低度恶性肿瘤组较恶性肿瘤组有比较低的转移率和死亡率，可是两者比较无统计学意义。不充分切除术患者较广泛性切除术者局部复发率、转移率和死亡率都有显著性升高。Rizzo等分析认为通过检测MIB-1表达进行增值指数评估，增值指数越低，患者预后越好。补加林等的分析结果认为影响软骨肉瘤生存率的独立因素是只有组织学分级和外科分期［10］。

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