止血药对结肠癌患者术后下肢深静脉血栓形成的影响

李 卫 周铃 孙浩 魏珂 余 仙

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是腹部外科手术并发症之一，严重的可以引起致残性血栓后遗症。有研究认为胸腹部外科血管性手术术后DVT发生率达10%以上，腹部手术止血剂的使用是否促进DVT发生一直存在争议［1-2］。本次研究观察患者应用止血剂后凝血功能的改变，分析止血剂与结肠癌术后DVT发生的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院在2010年1月1日至2012年12月31日收治的结肠癌患者80例，其中男性46例，女性34例;年龄28～76岁，平均年龄(51.6±11.6)岁。所有病例均于术前经纤维结肠镜检查，组织病理学活检确诊。术前有静脉血栓形成，凝血功能障碍、应用抗凝剂或止血药者作为研究排除标准。将80例随机分为研究组(未使用止血药组)和对照组(止血药组)，每组40例。2组患者年龄、性别、结肠癌分期、手术方式经检验，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组术后采用止血剂，止血方案为手术当天和术后第1、2天应用注射用血凝酶2U加入5%葡萄糖液500 ml中静脉滴注。研究组术后未使用止血剂。

1.3 实验室检查

术前1周和术后第1、2天分别采集患者静脉血5 ml，加入含有3.8%枸椽酸钠溶液0.5 ml抗凝剂的试管中，以3 000 r/min速度离心15 min后，收集血浆上层液置于-80℃冰箱中待测。血浆凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和D-二聚体凝血功能指标采用法国stago公司生成的STACompact-血凝仪检测。组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)主要采用ELASA双抗体夹心法检测。血小板计数(PT)采用美国Helena血小板分析仪/血小板功能分析仪检测。

1.4 多普勒超声检查

所有患者于术后1周行多普勒超声检查，观察下肢深静脉血栓情况。DVT诊断标准:①静脉管腔内出现低回声或中高回声;②血流信号减少或者出现充盈缺损;③超声探头加压不能将管腔压瘪;④脉冲多普勒显示频谱不能随着呼吸发生变化。

1.5 统计学处理

采用spss20.0统计软件包对数据进行处理分析。计数资料采用百分数(%)表示，组间比较采用χ2检验。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，腹腔引流量组间比较采用t检验;凝血功能各项指标组间比较采用重复测量数据的方差分析，对数据是否满足Huynh Feldt条件进行球形检验，当球形检验P＞0.05时，采用球形假设检验统计量，当球形检验P＜0.05时，采用ε(epsilon)校正系数。

2 结果

2.1 2组术后各项凝血指标的比较

2组患者术后D-D、t-PA、PAI-1的含量明显比术前增高，PT、APTT术后比术前延长，TT明显缩短，PLT含量减少，各指标时间效应均有统计学差异(P＜0.05)。术后研究组 D-D、t-PA、PAI-1、APTT 低于对照组，TT、PLT高于对照组，组间效应比较有统计学意义(P＜0.05);除PLT外，其他指标组别和时间的交互作用存在显著性差异(P＜0.05)，见表1。

2.2 2组术后腹腔引流量的比较

研究组和对照组开腹手术分别为13例、12例，术后2天内腹腔引流量分别为(163.2±42.0)ml和(189.8 ±45.3)ml，差异未见统计学意义(t=1.524，P=0.141)。腹腔镜手术研究组为27例，对照组为28例，术后2天腹腔引流量分别为(410.3±67.8)ml和(386.5 ±65.3)ml，差异亦无统计学意义(t=1.326，P=0.191)。

表1 2组术前与术后第1、2天各凝血指标比较(±s)

表1 2组术前与术后第1、2天各凝血指标比较(±s)

时间D-D/(μg·L-1)对照组指标 组别例数 术前 术后1d 术后2d P值组别 时间 组别×40 0.8 ±0.2 6.9 ±0.2 13.1 ±1.2 0.000 0.000 0.000研究组 40 1.2 ±0.3 2.0 ±0.3 2.2 ±0.4 t-PA/(μg·L-1)对照组 40 13.1 ±1.2 28.4 ±1.8 21.1 ±1.6 0.000 0.000 0.000研究组 40 13.5 ±1.3 22.3 ±1.4 16.8 ±1.0 PAI-1/(μg·L-1)对照组 40 65.7 ±2.1 95.6 ±2.5 81.3 ±2.4 0.000 0.000 0.000研究组 40 66.3 ±2.3 83.5 ±2.1 71.2 ±2.3 PT/g 对照组 40 12.3 ±0.2 14.2 ±0.3 13.9 ±0.3 0.099 0.000 0.000研究组 40 12.5 ±0.3 13.5 ±0.5 14.2 ±0.4 APTT/g 对照组 40 37.2 ±0.6 39.8 ±0.7 43.5 ±1.2 0.000 0.000 0.000研究组 40 36.5 ±0.5 38.4 ±0.6 40.9 ±1.1 TT/g 对照组 40 16.0 ±0.3 15.4 ±0.3 15.5 ±0.2 0.000 0.000 0.000研究组 40 17.8 ±0.4 16.2 ±0.3 16.3 ±0.3 PLT/(×109·L-1)对照组 40 246±12 210±10 195±7 0.000 0.000 0.070研究组40 262±17 219±11 202±11

2.3 2组术后DVT发生率比较

所有结肠癌患者术后经灰阶-彩色多普勒超声检查，共发现15例DVT，其中左下肢11例，右下肢4例，其中左腓静脉3例，左胫后静脉3例，左腓静脉与胫后静脉属支5例，右腓静脉2例，右胫后静脉2例。对照组发生DVT共10例，研究组发生5例，发生率分别为25.0%(10/40)，12.5%(5/40)，差异无统计学意义(χ2=2.051，P=0.152)

3 讨论

下肢深静脉血栓(DVT)可以导致肺栓塞的发生，发生肺栓塞后5年累计死亡率达30%以上［3］。DVT发生的主要原因有血管内血流缓慢、血管壁的损伤和血液处于高凝状态［4］。结肠癌患者腹部手术对血管的损伤可以诱发血小板的聚集，产生凝血酶，促使邻近血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白互相交织使血小板凝块与血细胞凝结生成血凝块时，在tPA的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，进一步降解纤维蛋白凝块，形成 X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)等各种纤维蛋白产物。血浆中D-二聚体水平增高说明机体血管内存在活化的血栓成分及继发纤维溶解活动。纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1)能特异性与t-PA结合，从而使其失活，纤溶酶原(PLG)激活抑制，纤溶酶生成减少，促使血栓形成。PAI-1的含量增高，同时t-PA含量降低，提示发生静脉血栓的危险性增强。

本次研究提示，术后纤维蛋白降解产物D-D及t-PA、PAI-1的含量增高，TT明显缩短，说明机体凝血系统处于高凝状态［3-5］，血管内有血栓的形成，同时激活了纤溶系统，产生纤维蛋白的降解产物。PT、APTT是反映内源性和外源性凝血功能的指标，术后PT、APTT延长，说明机体纤溶系统处于激活状态。PLT含量减少，可能与手术中大量出血和体液渗漏有关。机体的凝血系统和纤溶系统是处于1个动态平衡状态，结肠癌手术时间长，创伤大，腹部肠管长时间处于麻痹状态，机体的肌肉肌张力明显降低，手术后机体处于高凝状态，导致血管尤其是左下肢深静脉血管血栓形成，激活纤维蛋白溶解系统，PT、APTT延长，纤溶蛋白降解产物D-D的增高。与曾仲衍等［6］研究结果一致，但也有研究认为结肠癌手术后PT、APTT的缩短［7］，可能与检测是机体处于凝血和纤溶动态的不同阶段有关。

结肠癌手术后常规使用止血药可以有效减少出血量，通过直接作用内源性、外源性凝血系统，促使纤维蛋白的生产，增加血小板的增长、聚集，抑制血小板的减少。有研究认为，术后应用止血剂会增加DVT发病风险。本次研究显示应用止血剂后D-D、t-PA、PAI-1水平增高，APTT增高，TT降低，加重了机体的高凝状态，术后使用止血剂患者DVT发生率达到25.0%，但与未使用止血剂患者比较未见显著性差异。宗少晖等［8］认为术后使用止血剂并不会增加DVT的患病风险，可能与两者手术创伤方式、程度等方面不同有关。本次研究结果显示使用止血剂对腹腔引流量并不存在影响。

总之，结肠癌患者手术后机体因为手术创伤、术后肠管张力降低等原因激活内、外源性凝血系统，肌张力减低，血流减慢，导致机体处于高凝状态，术后应用止血剂可能增加了机体的高凝状态，可能促使深静脉血栓形成，但文中应用止血剂后DVT发生率增高并未显示统计学差异，这方面有关的研究还有待进一步证实。

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［5］侍冬成，吴 蔚，赵 钢，等.D-二聚体峰值变化与下肢骨折、骨盆骨折患者深静脉血栓的关系研究〔J〕.重庆医学，2011，40(13):1291.

［6］曾仲衍，陈幸生.止血药对腹部手术后凝血功能及深静脉血栓形成的影响〔J〕.中华胃肠外科杂志，2012，15(4):353.

［7］朱红亚，张 遂，赵 强，等.腹腔镜结肠癌手术对患者凝血状态的影响〔J〕.中国现代普通外科进展，2011，14(4):331.

［8］宗少晖，肖增明，詹新立，等.止血药与腰椎融合术后下肢深静脉血栓形成的关系〔J〕.实用医学杂志，2010，26(19):3578.