改良Ivor-Lewis手术治疗62例胸中下段食管鳞癌的疗效分析

王 彪 唐 震 刘学刚 王祖义 李小军 贡会源

我国是食管癌高发国家，发病率有明显地域差别，食管癌的治疗，主要是手术切除或放化疗相结合的综合治疗;对于胸中下段食管鳞癌，手术是首选治疗，术中彻底切除病灶、保证足够的阴性切缘、并进行系统的区域淋巴结清扫可明显提高疗效。目前手术方式尚无公认的标准［1］，包括淋巴结清扫范围尚存在争议，各有优缺点。我科采用改良Ivor-Lewis术(即右胸前外侧和上腹部两切口食管大部切除.食管胃右胸顶吻合术)［2］，治疗胸中下段食管鳞癌62例，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月-2009年4月，我们采用改良Ivor-Lewis手术治疗胸中下段食管鳞癌患者共62例，其中男性38例，女性24例，男女比为1.5∶1。年龄43～76岁，平均为56.8岁。病灶直径大小为1.8～8.2 cm，平均(4.3 ±1.38)cm。肿瘤 TNM 分期依据2010AJCC公布最新(第七版)标准［3］。术后病理结果均提示切缘无肿瘤残留。

1.2 手术方法

患者术前行胃镜及食管吞钡X线摄片、腹腔超声及胸部CT等检查，明确肿瘤位置、长度、周围浸润情况及肿瘤大体形态，然后作出全面评估，确定病变能否完整切除。取平卧位，右胸垫高45°，于右侧第五肋间前外侧切口进胸探查肿瘤情况。彻底游离胸段食管，清扫食管周围、隆突下淋巴结、主动脉窗和右胸顶最上纵膈气管食管沟喉返神经旁淋巴结，并在膈肌处切断食管。同时其他病例经上腹正中切口进腹探查，确定无肝脏、胰腺等腹腔广泛转移后，游离胃大弯侧，保留胃网膜右动脉，游离胃小弯，结扎胃左动脉，清扫血管周围、膈肌下淋巴结，扩大膈肌食管裂孔，同时行幽门成形术，清除胃小弯侧淋巴脂肪组织至贲门，用进口直线切割缝合器在胃小弯侧做成管状胃，将管状胃经扩大的膈肌食管裂孔拉入胸腔，切除病变食管，在食管床内行胸顶食管胃器械吻合，保证胃大弯朝向纵膈侧，并检查吻合口情况，常规行胃浆基层和食管外膜缝合，6针左右，形成“围巾”式套叠包埋吻合口，并缝合纵膈胸膜包围吻合口。检查有无胸导管损伤决定是否行胸导管结扎。术毕冲洗胸腔，关腹前放置肠内营养管。同时关胸和腹。术后预防性给予抗炎及营养支持等对症处理，术后5～7天吞钡检查吻合口及胸内情况，开始进食流质。

1.3 观察指标

观察术中及术后出血量、清扫淋巴结数量及部位、术后并发症、死亡率及术后病理分期。

1.4 随访

全组无失访患者，生存时间自手术日开始至死亡日，随访截止时间为2013年4月。

1.5 统计学处理

采用χ2检验，生存率计算采用Kaplan-Meier，采用Log-rank检验生存差异，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 术后并发症情况

62例患者手术时间为(186±25)min，术中出血量为(326±198)ml，术后第1天引流量为(378±65)ml，术中清扫淋巴结数为(15±6)枚。清扫淋巴结的解剖部位参照食管癌淋巴结分布图［4］，本组共清扫淋巴结744枚，平均每例12枚，术后并发症发生率和死亡率见表1。

本组患者共有10例发生并发症，占16.1%。死亡2例，占3.2%，死亡原因分别是肺部感染和吻合口瘘。

表1 62例食管癌患者术后并发症情况(例，%)

2.2 术后病理结果

62例食管癌患者术后病理分期见表2，其中T3中有3例出现胃左及贲门旁淋巴结转移，定义为M1。

表2 62例食管癌患者术后病理分期情况

2.3 淋巴结转移情(表3)

本组患者淋巴结总转移率为58.0%，其中上纵隔淋巴结转移率最低(16.5%)，中纵膈和上腹部分别为22.3%和25.4%，转移率最高的为下纵膈淋巴结(40.9%)，全组各部位淋巴结转移率比较差异有显著性(χ2=12.35，P=0.006)，其中上纵膈与下纵膈(χ2=9.32，P=0.11)、上纵隔与上腹部(χ2=5.06，P=0.021)、中纵膈与下纵膈(χ2=6.86，P=0.006)比较差异均有显著性(P＜0.05)，而上纵膈与中纵膈、中下纵膈与上腹部淋巴结转移率比较均无显著差异性(P＞0.05)。

表3 62例食管癌患者术后淋巴结转移情况

2.4 随访结果

本组62例患者均获随访，随访时间为0～89个月，中位随访时间为42个月。全组生存时间平均为(52.06 ±3.21)个月，3、5年生存率分别为 52.2%、24.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者3、5年生存率分别为93.4%和 70.5%，49.3%和 27.5%，36.2%和 12.6%。

3 讨论

我国是食管癌高发地区，其死亡率居世界首位。肿瘤部位以胸中段食管最多，胸下段次之，上段最少［5］。外科手术是主要治疗手段，更是胸中下段食管癌首选治疗。当前食管癌的手术方式较多，不同的手术径路各有利弊，国内学者多倾向于左侧开胸，但在术野暴露。淋巴结清扫和吻合重建等方面有不足之处，吻合口瘘等重大并发症发生率在3%左右，5年生存率在30%左右。部分国外学者主张颈胸腹三切口手术，该术式能够做到彻底清扫三野淋巴结，改善预后，但其术后并发症发生率高达65%，手术死亡率在10.4%［6］。Ivor-Lewis食管癌切除术于1946年首次报道［2］。国内较早是吴昌荣等［7］提出该术式。我们采用改良Ivor-Lewis手术方式:即采用平卧位，右胸垫高45°，右胸第5肋间前外侧和上腹正中两切口治疗胸中下段食管癌，我们体会该术式有以下几点优势［5，8］:①右侧胸腔无主动脉弓遮挡，全部胸段食管都能暴露，便于食管和肿瘤分离;②可以切除胸段食管的大部分;③可以彻底清扫纵膈和腹部二野淋巴结，特别是上纵隔淋巴结［9］;④便于观察胸导管的损伤及对其的处理;⑤与颈部吻合相比，降低了喉返神经损伤及吻合口瘘的发生率;⑥前外侧切口使胸部手术的同时可以进行上腹部操作，缩短了手术时间，在行胸腔淋巴结清扫时可以向左侧倾斜床25°，以方便手术操作［10］;⑦膈肌解剖结构破坏较少，避免食管裂孔重建，上腹疼痛减轻，有利于术后咳痰和呼吸功能的恢复，降低膈疝和反流性食管炎的发生率;⑧胸腔胃在右侧，减少了对心脏的压迫，降低心律失常的发生。

冯明祥等［11］认为颈胸腹三切口食管癌切除术中行胃管状成形，可以减轻胃潴留所致压迫症状及返流性食管炎，使吻合区胃组织血供增加，减少吻合口瘘的发生。本组病例在行胃和食管吻合时，常规用进口直线切割缝合器把胃修剪成管状(宽约5～6 cm)再与食管吻合，重建消化道后更符合生理解剖要求;同时可以彻底切除胃贲门小弯侧淋巴组织，可以减少胸胃综合征.吻合口狭窄等远期并发症。同时我们在消化道吻合后观察吻合情况，常规行胃底浆基层和食管外膜缝合6针左右，形成“围巾”式套叠包埋吻合口，并缝合纵膈胸膜包围吻合口，此方法有效的减低了吻合口张力降低吻合口瘘的发生，即使术后发现有少量渗漏也能减少消化液的外渗，有利于漏口的愈合。本组患者吻合口瘘的发生率在3.2%，低于其他食管癌手术方式。

食管癌患者区域淋巴结发生转移是造成死亡的主要原因，淋巴结转移数目能影响术后长期生存率，因此食管癌治疗指引中关于手术原则，要求淋巴结清扫个数至少12个，实验证明如果少于6个，就可能遗漏转移的淋巴结，改使TNM分期降期，将会误导治疗及对预后的判断［12］。本组患者淋巴结总转移率为58.0%，与国外Akiyama等［13］报道的相符。淋巴结最易转移的位置是双侧气管旁或喉返神经链淋巴结和贲门旁淋巴结，而颈部及胃左淋巴结也经常会转移［14］。淋巴结的不同区域对预后也有影响［15］。本组患者资料各解剖部位淋巴结转移率的区别经检验差异有显著性，证实淋巴结转移由近及远的规律。对于胸下段食管癌，上中纵膈淋巴结转移率也不低。本文显示中纵膈淋巴结转移率为22.3%。Hosch等［16］报道跳跃式淋巴结转移发生率为34%，证明跳跃式淋巴结转移是食管癌的正常现象。所以包括上纵膈在内的系统区域淋巴结清扫在胸中下段食管癌手术中具有重要意义。我们认为改良Ivor-Lewis手术经右胸前外侧切口对上纵膈暴露充分，能达到清扫全纵膈淋巴结的目的。本组上纵膈淋巴结转移率为16.5%，如果仅行左进胸手术，因为左侧主动脉弓的遮挡必将致使上纵膈淋巴结的残留，无法达到彻底清扫，势必影响患者预后。

目前食管癌术后并发症仍较多，可能由于纵膈淋巴结清扫范围的扩大，术后应急反应增加，另外现在肿瘤患者年龄增大，高龄食管癌患者比例增加，多合并有心肺功能不全，尤其是肺部并发症增加，原因可能为:①术中损伤支气管的血供和神经;②喉返神经的损伤降低了术后咳嗽反射的功能;③长时间的单肺通气，可能引起肺水肿。本组资料显示肺部并发症发生率较高，且有一定的死亡率，因此要加强围术期肺功能锻炼.呼吸道管理等。从本组随访资料来看接受改良Ivor-Lewis手术的食管癌患者预后较好，5年生存率为24.5%，与相关报道［17］三野淋巴结清扫患者5年生存率比较无显著差异。

总之，对于胸中下段食管癌的手术方式选择，虽然仍有很大争议，更有待于进一步更大规模的随机对照研究，但我们认为改良Ivor-Lewis手术术式具有良好的手术视野，淋巴结清扫彻底，减少术后并发症发生，提高患者生存期，是目前治疗胸中下段食管鳞癌较理想的手术方式。

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