快速动眼睡眠行为障碍合并轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1例报告

盛祺，蔡思洁，华亚芳，张炎，陆益民，虞乐群

(昆山市第一人民医院睡眠呼吸监测室，江苏苏州215300)

快速动眼睡眠(REM)行为障碍(REM sleep behavior disorder，RBD)最早由美国医生 Schenck等［1］于1986年提出，并将其作为一种新的睡眠异常行为疾病首次进行报道。其临床特点主要表现为REM期肌肉弛缓消失，同时出现与生动梦境相关的面部和肢体不自主活动，从床上坐起、说梦话等，甚至出现暴力行为，如拳打脚踢、翻滚、呼喊、咒骂、坠床，严重者可对自身和同床者造成伤害。RBD可发生于任何年龄段，但多见于60～70岁以上的人群。Olson等［2］统计93例RBD患者，发现患者年龄均在50岁以上，平均61岁，80% ～90%为男性。目前关于RBD的具体发病机制尚不清楚，可能与脑干结构(黑质纹状体通路、蓝斑或亚蓝斑复合体、脑桥脚的核团、迷走神经背侧核、中缝核、巨细胞网状核团)的功能异常有关。RBD既可独立发病，也可出现在一些神经变性疾病中，如帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩的发病前或发病后等。研究表明［3-4］，RBD可能是神经变性疾病的前驱症状。

近来RBD已逐渐引起学者的关注，但RBD合并睡眠呼吸暂停少见报道，本文现将1例RBD合并轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)报告如下。

1 临床资料

1.1 现病史

男，64岁，2012年8月因睡眠中肢体剧烈活动，翻滚坠床致头面部挫伤来我院急诊就诊，后转至神经内科门诊。追溯病史，患者系高三数学教师，退休后返聘教学，平时工作压力较大，自我要求较高，每次暑假放松下来后容易疲劳和夜间睡眠不安。近2年同床老伴发现患者夜间睡眠中肢体活动明显，如拳打脚踢、翻滚等。近2年共发生打人等暴力行为3～4次，如2012年6月高考结束后曾发生过1次患者夜间睡眠中踢伤配偶手指的事件。患者醒后回忆有暴力性梦境:“我正在试图逃脱敌人的追杀，但敌人抓住我的双腿，为了挣脱我正在用力地踢腿。”此梦境被睡眠中的患者“表演出来”。患者及家属主诉大多数肢体暴力后觉醒都发生在凌晨01∶30左右，每次持续数分钟至数十分钟。

1.2 既往史

患者既往有高血压10年，服用抗高血压药物，控制良好。打鼾30年，同床老伴发现其夜间有呼吸暂停，白天嗜睡现象，ESS(Epworth嗜睡量表)评分为14分，伴有轻度焦虑。

患者一般23∶00入睡，早晨6点多起床，夜间睡眠中觉醒次数多，起夜小便4～5次。中午有午睡情况，但一般以浅睡眠为主，不做梦，也未曾发生过肢体异常活动情况。

1.3 体格检查

卧立位血压均为120/80 mmHg;心、肺、腹部未见异常;神经系统检查(包括自主神经功能、神经内分泌试验)未见异常;头颅CT和肺CT未见异常。

1.4 多导睡眠图(PSG)所见

使用飞利浦伟康Alice5睡眠监测仪对患者行多导睡眠监测，按照《美国睡眠医学会·睡眠及其相关事件判读手册》(AASM 2007)［5］判读标准，结果显示，患者睡眠过程中REM期肌肉弛缓消失，存在多发短暂下颏和肢体肌电活动。同步视频音频记录可观察到患者梦语和踢腿等异常行为(图1)。夜间睡眠中亦可见呼吸事件，以阻塞性呼吸暂停为主，睡眠呼吸暂停低通气指数为13.3，夜间最低血氧饱和度为92%。

1.5 临床诊断

快速动眼睡眠行为障碍合并轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

图1 RBD的典型多导睡眠图

2 讨论

2.1 RBD 诊断标准

异态睡眠是指在睡眠期间发生的令人不愉快或让人讨厌的行为或经历。根据睡眠障碍国际分类的诊断标准(ICDD-2)，RBD的临床诊断应满足以下条件:多导睡眠记录显示REM期肌肉弛缓消失;既往存在与睡眠相关的、具有伤害性或潜在伤害性的行为，如梦境扮演行为，和(或)多导睡眠图显示存在REM期的异常行为;脑电图示REM期无癫痫样放电;不能被其他睡眠障碍、精神障碍、神经系统器质性疾病、药物滥用所解释。

2.2 鉴别诊断

鉴别RBD和OSAS导致的假性RBD的要点如下:首先，RBD合并睡眠呼吸暂停时，其睡眠呼吸紊乱程度一般较轻;其次，睡眠呼吸暂停导致的假性RBD肌电活动通常出现在每次呼吸事件觉醒反应后，同时伴有显著的心动过速。而RBD肌电活动不伴有心动过速现象，同时结合同步视频音频记录可观察到患者梦语、肢体活动等各种复杂的异常行为。此外，可使用持续正压通气压力滴定检测来确定OSAS患者是否合并RBD，通过持续正压通气治疗后，如果患者REM期下颏和肢体肌电活动减弱或消失，则说明该患者属于假性RBD;反之，则属于真性RBD。

2.3 治疗

单纯BRD患者使用氯硝西泮对行为异常和噩梦有良好的效果，且长期服用剂量稳定、无成瘾等不良反应，但多导睡眠图的异常改变不受影响［6］。RBD患者合并OSAS的情况下，如使用氯硝西泮等镇静剂类药物则可能诱发或加重夜间睡眠呼吸紊乱，所以选择药物治疗时须权衡利弊。持续正压通气治疗中使用镇静剂类的药物则是相对安全的。

［1］ Schenck CH，Bundlie SR，Ettinger MG，et al.Chronic behavioral disorders of human REM sleep:a new category of parasomnia［J］.Sleep，1986，9(2):293-308.

［2］ Olson EJ，Boeve BF，Silber MH.Rapid eye movement sleep behaviour disorder:demographic，clinical and laborat ory findings in 93 cases［J］.Brain，2000，123(Pt 2):331-339.

［3］ Iranzo A，Molinuevo JL，Santamaria J，et al.Rapid eye movement sleep behavior disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder:a descriptive study［J］.Lancet Neurol，2006，5(7):572-577.

［4］ 郝红琳，刘秀琴，黄颜，等.快速眼动期睡眠行为障碍与神经变性疾病的研究进展［J］.中华神经科杂志，2009，42(11):780-782.

［5］ Iber C，Ancoli-Israel S，Chesson Jr.AL，et al.美国睡眠医学会·睡眠及其相关事件判读手册:规则、术语和技术规范［M］.高和，江晓丽，译.北京:人民军医出版社，2010:39-42.

［6］ 宿长军，游国雄，刘煜，等.快速动眼睡眠行为障碍症10例报告［J］.中华神经科杂志，2003，36(3):214-216.