乳腺导管内乳头状瘤64例超声诊断回顾性分析

顾华芸，郭建锋，陈文颖

(南京医科大学附属苏州医院超声医学研究室，江苏苏州215001)

乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma，IDP)是一种乳腺良性肿瘤，单发多见，具有一定的恶变倾向，恶变率约5%［1］。超声检查具有无创、简便的优势，是诊断IDP的重要影像学方法。提高超声诊断IDP的准确率，以及时指导临床手术，减少恶变发生率，对患者的预后具有重要意义。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2011年1月至2013年4月经本院手术病理证实的导管内乳头状瘤患者64例，均为女性，年龄18～85岁，平均(45.6 ±12.2)岁。就诊原因:乳头溢液39例;乳房触及肿块15例，其中9例同时伴有乳头溢液;乳房周期性胀痛8例;体检发现2例。

1.2 方法

使用Esaote Mylab90型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7～12 MHz。受检者取仰卧位，双臂置于头部上方，乳房较大者，在检查侧肩下垫一枕头，以便充分显露乳房。以乳头为中心放射状扫查整个乳腺，为防止漏扫，再结合纵横扫查，观察有无导管扩张和占位。如有导管扩张则测量导管内径，沿导管走向仔细观察导管内部，导管壁及远端;如有占位，观察大小、形态、边界、内部回声，在彩色多普勒模式下观察其周边和内部的血供，测量内部供血动脉频谱，分析占位与导管的关系;最后扫查双侧腋下，观察是否有肿大淋巴结。

根据超声表现对病灶进行分型，分为5型。Ⅰ型:导管扩张，内见乳头状、团块状、絮状中等回声(图1);Ⅱ型:囊实性回声团块，囊壁规则，周围无明显导管扩张(图2);Ⅲ型:导管扩张，远端中段可见团块状中等回声(图3);Ⅳ型:单纯导管扩张(图4);Ⅴ型:仅表现为实性中等回声团块，周围无明显导管扩张(图5)。

利用压力法弹性成像，采用改良的5分法评分［2－4］，评分标准如下，1 分:病灶与周围组织呈均匀的绿色;2分:病灶区蓝绿相间，以绿色为主(图6);3分:病灶区蓝绿相间，以蓝色为主，周边为绿色;4分:病灶区完全为蓝色覆盖;5分:病灶区完全为蓝色覆盖，且病灶周围少部分组织也显示为蓝色。≥4分诊断为恶性病灶，≤3分诊断为良性病灶。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 Ⅰ型:导管扩张，内见团块状中等回声

图2 Ⅱ型:囊实性回声团块，周围无明显导管扩张

图3 Ⅲ型:导管扩张，远端可见团块状中等回声

图4 Ⅳ型:单纯导管扩张

图5 Ⅴ型:仅表现为实性中等回声团块，周围无明显导管扩张

图6 弹性成像评分为2分的病灶

2 结果

64例乳腺导管内乳头状瘤中59例单发，5例多发，共71个病灶，其中15例(16个病灶)肿瘤上皮增生活跃，20例伴有乳腺增生，5例伴有不典型增生。

71个病灶中，31个病灶周边或内部在彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)中显示点状、棒状、条状血流信号，56个位于中央区(距乳头≤3 mm)，15个位于周边区(乳晕旁30 mm至乳房边缘)。除外4个误诊为导管扩张，其余67个病灶同时利用弹性成像进行评分，其中2分52个，3分12个，4分3个。超声诊断符合率见表1。各型导管内乳头状瘤超声弹性成像评分见表2，按表2弹性成像评分≤3分诊断为良性病灶，诊断正确;≥4分诊断为恶性病灶，诊断错误。结果显示，弹性成像诊断正确64例，误诊3例，二维+彩色多普勒超声诊断正确52例，误诊19例，经卡方检验，两种影像方法诊断正确率间的差异具有统计学意义(χ2=12.773，P ＜0.05)。

表1 各型导管内乳头状瘤超声诊断符合率 例(%)

表2 各型导管内乳头状瘤超声弹性成像评分 例

3 讨论

乳腺导管内乳头状瘤是起源于乳腺导管上皮的良性肿瘤，又称为大导管乳头状瘤或囊内乳头状瘤，多发生于输乳管的大导管［5］，单发多见，少数发生于乳腺周边区中小导管及末梢导管，常多发，恶变率达 5% ～ 15%［6－7］，属于癌前病变。该病好发于40～50岁女性［8］，其发病机制可能与卵巢内分泌失调，孕激素水平低下，雌激素水平增高有关。超声是诊断乳腺导管内病变的首选方法。

本组71个病灶，15个位于周边区，均为良性，15个病灶超声检出后即手术切除。Liberman等［9］报道，5例首诊活检证实为乳头状瘤的患者中4例在平均随访2年后转变为导管癌，故其认为导管内乳头状瘤应该及时手术。本组64例71个病灶中，Ⅰ型、Ⅲ型中仅1例误诊，这两型在声像图上均有明显导管扩张，管腔内液体显示为无回声区，导管中段或一端实质性病灶比较容易显示，不易误诊或漏诊。在有乳头溢液情况下，徐守红等［10］认为检查前尽量避免挤压乳头，以免导管内液体排出，导管壁塌陷导致导管及病灶不易显示而影响诊断。其他3型诊断符合率较低(19/37，51.35%)。

本组Ⅰ型中有1例误诊为导管内炎性沉积物，由于导管扩张不明显(3.4 mm)，CDFI在扩张导管中段的絮状中等回声内未显示血流信号，絮状回声可能与瘤体被自身坏死絮状物覆盖有关。Ⅱ型中3例误诊为导管内乳头状癌，肿块边缘均不规则，CDFI均可测及条状血流伸入肿块内部故误诊;典型导管内乳头状癌部分病例可见微小钙化，肿块附着处导管壁增厚、不规则，后方有回声衰减。Ⅳ型中4例误诊为导管扩张，主要是瘤体过小，导管扩张不明显，检查者未沿导管追踪扫查，观察远端管壁是否增厚故漏诊。Ⅴ型在本组资料中误诊率最高(11/15)，2个病灶误诊为乳腺癌，声像图均表现为肿块内部回声不均匀，边界不清晰，弹性成像提示肿瘤为恶性。Rosai［11］从病理学角度分析，认为导管内乳头状瘤内部回声不均匀与瘤体内部经常出血坏死有关，肿瘤边界不清晰与周围的不规则纤维化形成的所谓假性浸润有关，因此很难与乳腺癌鉴别。但是乳腺癌后方常伴有回声衰减，导管内乳头状瘤后方常无声衰且病灶均位于乳头旁，而乳腺癌好发于乳腺外上方。4个病灶误诊为纤维腺瘤，由于周围没有液体衬托，导管壁与纤维瘤的包膜难以鉴别，但是纤维瘤形态规则，包膜完整，内部回声均匀，而导管内乳头状瘤的侧方无包膜;5例误诊为增生结节的病灶中4个伴有乳腺增生，检查者在乳腺增生的背景下首先考虑增生性疾病，这5例病灶均位于乳头旁，而增生结节可位于周围区，导管内乳头状瘤周围可见导管壁的增强回声，增生结节无明显包膜，而且不伴有乳头溢液。

本组71个病灶中只有31个病灶CDFI显示瘤体周边或内部点状、棒状、条状血流信号，可能由于瘤体较小或增生不活跃，血供不足、滋养血管流速过低，CDFI未能测及血流信号，可见CDFI显示的血流信号对该病的诊断价值不大。16个病灶增生活跃，10个在频谱多普勒下测及动脉频谱，由于肿瘤增生活跃，肿瘤细胞需要更多的新生滋养血管来维持高代谢，今后诊断中如考虑本病，并且测及动脉频谱，应考虑到肿瘤增生活跃，予尽早手术切除。

弹性成像是近年来超声领域的研究热点之一，其原理是在相同外力作用下不同硬度的组织产生的形变不同，用色彩对不同的形变进行编码来反映组织的硬度，以红色到蓝色表示组织从“软”到“硬”的变化程度，绿色表示平均硬度。本组资料中52个评分为2分的病灶质地较软，其中43个属于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，这四型病灶伴有不同程度的导管扩张，周围有液体的衬托，可能导致病灶评分相对较低，Ⅴ型中有2个病灶评分为4分，可能和病灶内部出血、坏死、纤维化和紧贴肿瘤的导管壁有关。本组资料发现弹性成像对导管内病变各型的诊断意义不大，尤其是对伴有扩张导管的病灶诊断具有一定的局限性，但是弹性成像对导管内病变的良恶性鉴别较二维、彩色多普勒超声具有一定优势。

综上所述，导管内乳头状瘤超声表现复杂多样，超声诊断具有一定价值。Ⅰ型、Ⅲ型诊断符合率较高。如果症状不典型，导管扩张不明显仅表现为低回声的病灶比较容易误诊。乳头旁的病灶如伴有乳头溢液应高度警惕该病的存在。为提高诊断准确率，应综合临床症状和声像图分析。弹性成像是超声领域的新技术，为乳腺肿瘤的良恶性鉴别提供了新的方法［12］。弹性成像通过对肿瘤硬度的测定来反应肿瘤的性质［13］，一般来说恶性肿瘤硬度较良性肿瘤大。弹性成像对本病的诊断价值尚需进一步探讨。

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