鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉321例

延安大学附属医院耳鼻喉二病区（延安716000） 张 军 王 敏 雷 磊 赵 鑫

慢性鼻窦炎、鼻息肉是较为常见的耳鼻咽喉科疾病，其临床表现主要为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等，严重影响着患者的生活和工作。慢性鼻窦炎、鼻息肉的病因十分复杂，一直是困扰临床的一大难题，传统上单纯的药物及手术等治疗方式往往复发率较高，效果不够明显，且手术过程中出血较多，难以彻底清除病灶［1］。近年来，随着鼻内镜在我国迅速广泛的开展，已逐步发展为一种先进的手术方式，慢性鼻窦炎、鼻息肉治疗也得到了突破性的进展。鼻内镜手术是在彻底清除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔通气，改善和恢复鼻腔黏膜纤毛的功能，通过生理性治疗方法将以往很多根治性和破坏性手术巧妙地转变为功能性手术［2］，将慢性鼻窦炎的手术疗效提到了一个新的水平。本研究选择我科2010年3月至2012年4月收治的321例行鼻内镜下鼻窦炎鼻息肉手术并完成随访的患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析和总结，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 321例患者中，男213例，女108例；年龄12～76岁，平均41.3岁。按照中华医学会1998年海口会议评定标准：Ⅰ型1期27例（8.41%），2期48例（14.95%），3期6例（1.87%）；Ⅱ型1期15例（4.67%），2期102例（31.78%），3期54例（16.82%）；Ⅲ型48例（14.95%）；所有患者均有不同程度的鼻塞、头痛、流脓涕、嗅觉减退等症状，有手术史者45例，伴鼻中隔偏曲者228例，伴变应性鼻炎者63例，伴哮喘者60例。

2 方 法 对所有患者均采用全身静脉复合麻醉，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾。采用达克罗宁胶浆加肾上腺素棉片对鼻腔黏膜进行充分表面麻醉并收敛鼻腔三次。采用Messerk-linger术式，对有鼻息肉患者先摘除息肉，在钩突前下缘取弧形切口，根据术前鼻内镜检查，切除钩突和筛泡，并根据患者病情特点开放筛窦、额窦及蝶窦，扩大上颌窦窦口。若患者出现中鼻甲息肉样变，则切除息肉样变的部分中鼻甲，若出现鼻中隔偏曲者则行鼻中隔切除术加成形术，伴发中鼻甲肥大者行中鼻甲成形术，伴发下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移或并部分切除。术后对所有患者均采用明胶海绵及凡士林纱条进行鼻腔常规填塞。

术后所有患者均常规应用抗生素及黏液促排剂如盐酸氨溴索7d左右，1～3d内分次取出鼻腔填塞物，并用生理盐水加庆大霉素、地塞米松冲洗鼻腔，雷诺考特气雾剂喷鼻持续1～3个月。术后随访1年以上，并对患者的术后疗效进行判定。

3 疗效评定 按照中华医学会1998年海口会议标准［3］，对手术疗效进行判定。鼻内镜见术腔完全上皮化，窦口开放，未见脓性分泌物为治愈；术腔部分上皮化，可见肉芽组织、肥厚形成及有少量脓性分泌物为好转；症状未见明显改善，术腔部分粘连，肉芽较多或形成息肉，可见脓性分泌物为无效。

结 果

1 手术疗效 对321例患者均随访1年以上，结果治愈213例（66.36%），好转75例（23.36%），无效33例（10.28%），总有效率89.72%。无效病例多为Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉及中鼻道或筛窦区瘢痕粘连、中鼻道引流不畅、上颌窦开口闭塞等患者，见附表。

附表 321例慢性鼻窦炎鼻息肉患者术后疗效［n（%）］

2 术后并发症 术后27例患者出现并发症，占8.4%。其中，12例出现鼻腔粘连（包括中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连及下鼻甲同鼻中隔粘连），均在内镜下分离后治愈；6例出现上颌窦开口狭窄，在鼻内镜随访扩大窦口后治愈；3例因术后鼻出血较多再次填塞后治愈；6例眼眶青紫，术后随访半年后，青紫逐渐淡化并最终消失。

讨 论

慢性鼻窦炎鼻息肉是临床常见病和多发病，是包括多种因素共同作用的结果［4］。内窥镜鼻窦外科是上个世纪中晚期兴起的现代鼻外科技术，直到近几年来才在国内市级医院逐渐开展起来。由于各种客观和主观原因常导致治愈率不够理想，并出现不同程度的并发症，因此加强鼻内镜技术在治疗慢性鼻窦炎鼻息肉有着十分重要的意义［5］。鼻内镜手术的最终目的在于清除炎症、恢复鼻窦粘膜的功能形态和功能正常［6］。

1 术前准备 充分的术前准备往往可以明显提高疗效，减少并发症的发生率。除了术前详细了解患者的病史、相关的体格检查及鼻内镜检查外，鼻窦CT检查对评估病情也有着十分重要的参考价值［7］。本研究对所有患者均进行了常规术前CT检查，并根据病情可结合冠状位和水平位进行扫描，充分掌握鼻窦炎病变的范围和程度并根据1998年海口会议标准进行分型分期，从而准确地对病情进行判断和评估，并据此制定相应的手术方法和策略。

2 中鼻甲的处理 中鼻甲不仅具有重要的生理功能，而且也是鼻内镜手术中的重要解剖标志，目前对鼻内镜手术中是否切除中鼻甲仍存在一定的争议。本组资料在随访中发现部分鼻内镜手术患者尽管术腔引流通畅，但是仍然可见脓性分泌物积聚在窦腔内，可能是由于手术破坏了鼻腔的正常结构，损伤了鼻腔纤毛功能有关。因此，在鼻内镜手术中应尽量不切除中鼻甲。若中鼻甲出现病变如息肉样变则可部分切除并加以成形术进行治疗。若中鼻甲正常，但影响手术入路，可适当切除中鼻甲后半部分［8］。

3 鼻中隔偏曲 一般而言，部分慢性鼻窦炎鼻息肉患者往往合并鼻中隔偏曲，这与鼻窦炎的发病有着密切的关联。这不仅增大了手术的难度，也是术后发生鼻腔粘连的重要原因，因此应同期行鼻中隔矫正术。本研究中，4例患者出现了鼻腔粘连，其中2例是由于鼻中隔偏曲而导致的粘连，均在内镜下分离后治愈［9］。

4 术后随访 鼻内镜手术的完成只是治疗的一部分，而术后定期的鼻内镜随访和相关的处理措施是提高手术疗效的重要环节，对患者的预后有着十分重要的意义。术后随访主要分3个部分，首先是术后10d内需每天清除血块，并用生理盐水冲洗术腔，并去除痂皮和残留病变，确保术腔的清洁与光滑；其次，在术后3～4个月内，应每隔10d左右进行一次复查，清理新生肉芽组织，清理术腔，并分离粘连等；第三阶段，术后1年则每两个月复查一次，并按照上述处理方法进行治疗。本研究中，对321例患者术后进行了短期多次复查，并在每次复查中仔细清理了术腔，使中鼻道和窦口通畅，在一定程度上有效预防了术腔粘连和闭塞，避免了发生感染，整个随访直至术腔完全上皮化。本研究结果显示，321例患者在随访1年以上，总有效率达89.7%，这和马庆华等［10］的报道较为一致，表明有效的治疗和密切的术后随访及相关的处理措施对患者的预后有着较为重要的意义。

总之，规范的术前准备，严格掌握手术适应证，熟练的手术操作，加强术后随访可以提高鼻内镜手术疗效。

［1］Ponikauj U，Sherris DA，Kephart GM，et al.Featuresof airway remodelingand eosinophilicinflammationin chronicrhinosinusitis：is the histopathology similar to asthma［J］.JAllergy Clin Immunol，2010，112：877-882.

［2］赵晋华.经鼻内镜鼻窦手术36例临床观察和分析［J］.中国医药导报，2010，4（24）：42-43.

［3］中华医学会耳鼻咽喉科分会.中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.

［4］黄慧敏，覃文格，黄 平，等.香菊胶囊治疗慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后30例［J］.陕西中医，2012，33（2）：209-210.

［5］赵 伟.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉348例临床分析［J］.中国现代医生，2008，46（5）：1355-1356.

［6］谢丽娜.慢性鼻窦炎、鼻息肉内镜鼻窦手术后的治疗［J］.陕西医学杂志，2007，36（10）：55-56.

［7］杨 洋，黄学勤，程学仕.鼻内镜下鼻窦炎鼻息肉手术112例临床分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，30（5）：536-537.

［8］韩德民.鼻内镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：183-187.

［9］闫 舒，李 娜，张念凯.鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉1033例临床疗效分析［J］.青岛大学医学院学报，2008，44（4）：344-346.

［10］马庆华，郭守明.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉临床疗效观察［J］.中国医学工程，2011，19（4）：49-50.