老年全膝关节置换术72例低分子肝素配伍巴曲亭抗凝效果观察

重庆市九龙坡区第二人民医院麻醉科（重庆400052） 周绍春 陶国才

近年来骨科手术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率不断上升，其中人工全膝关节置换术后深静脉血栓的发生倍受人们重视［1］。术前预防性使用低分子肝素虽然可以降低下肢深静脉血栓的发生率，但可能会导致术中及术后出血量增加，给手术带来不良后果［2］。巴曲亭是从巴西矛头蝮蛇的毒液中分离、精制而得的一种巴曲酶制成的凝血酶，小剂量使用可以达到良好的止血效果。我院于2007年6月至2012年1月收治137例行全膝置换术的重度膝关节骨性关节炎患者，对其中72例应用巴曲亭配伍低分子肝素治疗，并与65例对照观察，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院进行全膝关节置换术的膝关节重度骨性关节炎患者137例（男92例，女45例），平均年龄58.2±8.5岁。其中观察组：72例（男49例，女23例），平均年龄62.2±10.4岁，平均体重65.20±8.72kg，手术时间112.8±14.5min；对照组：65例（男43例，女22例），平均年龄56.3±7.3岁，平均体重65.67±6.24kg，手术时间116.6±13.5min。两组患者均符合纳入标准：①年龄50～75岁；②血红蛋白100g／L以上；③无肝肾及凝血系统疾病；④凝血酶原时间正常；⑤重度膝关节骨性关节炎需行全膝关节置换术的患者；⑥术前下肢静脉彩超证实无深静脉血栓。术前常规检查均无血液系统疾病，术前凝血功能正常，并在性别、平均年龄、体重、手术时间等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均于术前12h皮下注射低分子肝素（克赛）4000IU，由于全麻可能增加下肢深静脉血栓的发生几率［3］，因此两组患者均选用硬膜外麻醉。术前10min观察组患者静脉注射巴曲亭2U，对照组静脉注入生理盐水4ml。行人工全膝关节置换术，术中不应使用任何可能对血小板或凝血功能产生影响的药物，且不能输注任何血液制品。若患者术中出血量较大必须输注血制品时，应将患者从本次试验中剔除。

3 观察指标 检查记录两组患者术前24h、术毕及术后24h的凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APPT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，Fbg）；采用纱布称重法记录患者术中出血量；通过引流瓶称重记录术后引流量；使用彩色多普勒超声仪观察两组患者的下肢深静脉血液回流速度和回流量。

4 统计学方法 本研究所采集数据均通过SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者术中、术后出血量比较 见表1。通过纱布和引流瓶称重得出：治疗组患者术中出血量和术后引流量均小于对照组（P＜0.05）。

2 两组患者围手术期凝血水平比较 见表2。两组患者术前、术毕及术后24hPT、APPT、Fbg等无显著性差异（P＞0.05）。

表1 两组患者的术中、术后出血量比较（±s）

表1 两组患者的术中、术后出血量比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

组 别 n 术中出血量（ml） 术后引流量（ml）治疗组 72 432.45±112.20 212.47±75.33对照组 65 635.72±99.53 275.61±107.40 t值 — 2.342 1.221 P值 — 0.008＊＊ 0.043＊

表2 两组患者的凝血水平对比（±s）

表2 两组患者的凝血水平对比（±s）

指标 组别 术前 术毕 术后24h PT 治疗组 11.14±0.75 11.35±0.68 11.27±0.82（s） 对照组 11.33±0.79 11.54±0.72 11.42±0.73 APPT 治疗组 29.37±3.68 30.57±4.42 30.18±3.70（s） 对照组 30.08±4.16 30.47±4.55 29.79±3.65 Fbg 治疗组 3.26±0.67 3.29±0.74 3.05±0.61（g／L） 对照组 3.25±0.62 3.14±0.73 3.12±0.77

3 两组患者术后5d下肢深静脉血流情况 见表3。术后5d对两组患者进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查发现：观察组有2例发生下肢深静脉血栓，对照组有1例发生下肢深静脉血栓，两组比较无显著性差异（P＞0.05）；两组患者下肢深静脉血液回流速度和回流量也无显著性差异（P＞0.05）。

表3 两组患者下肢深静脉血流情况比较（±s）

表3 两组患者下肢深静脉血流情况比较（±s）

观察指标 组别 术前 术后5d回流速度（cm／s） 治疗组 6.38±2.19 6.09±1.87对照组 6.28±2.10 6.10±1.89回流血量（ml／s） 治疗组 3.77±2.12 3.56±1.58对照组 3.82±1.97 3.56±1.56

讨 论

随着医学技术的进步，对于老年膝关节骨性关节炎严重影响到关节活动度的患者，可采用全膝关节置换术进行治疗，置换术后老年患者膝关节功能得到明显改善。然而由于麻醉方式，手术过程的血管损伤，老年患者血液的高凝状态，术后长期卧床下肢活动受限等各种原因，使患者易发生下肢深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT），造成患肢疼痛、行走困难等，严重影响术后患者的生活质量［4］。此外，血栓脱落后可随静脉血回流至肺部造成肺栓塞，威胁患者生命。因此，积极的预防下肢DVT的发生具有重要意义。

目前，对于下肢DVT的预防主要包括：术前应用抗凝药物；尽量选用硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉，避免全麻；缩短手术时间；术中避免输血；术后早期持续性被动活动（Continuous passive motion，CPM）等。其中，术前使用低分子肝素已成为目前临床首选药物预防方法之一，对于降低老年患者的下肢深静脉血栓的发生率具有明显的效果［5］。然而低分子肝素的应用却明显增多了术中出血量和术后的引流量，增加了手术的风险和术后的康复时间［5］。巴曲亭作为一种天然蛇毒提取物，小剂量使用能够起到较好的止血效果。通过本研究发现：术前10min小剂量静注巴曲亭能够有效地降低术中及术后的出血量和引流量，并且不会对患者的PT、APPT、Fbg造成影响。提示巴曲亭降低术中出血量的同时不会增加下肢发生深静脉血栓的几率。而通过术后5d对患者进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查也表明：应用巴曲亭后患者深静脉回流血量和回流速度与对照组无显著性差异，进一步证实了应用巴曲亭不会增加患者发生深静脉血栓的风险。

［1］许 涛，郭瑞君，李 湛，等.妇科手术后下肢深静脉血栓超声特点及其引发肺栓塞危险性的初步研究［J］.中国超声医学杂志，2009，25（12）：1143-1146.

［2］严 伟.老年骨科手术患者下肢深静脉血栓的预防与治疗［J］.中国老年学杂志，2011，31（9）：1660-1661.

［3］王建新，樊川民，崔旭辉，等.下肢深静脉血栓64例综合诊治分析［J］.陕西医学杂志，2010，39（5）：592-595.

［4］康 汇，黄小强，廖永华，等.抗凝并早期被动活动预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.陕西医学杂志，2008，37（6）：669-671.

［5］王海涛，姜维良，张英男.抗凝溶栓治疗左下肢深静脉血栓形成患者的多中心观察［J］.中华医学杂志，2009，29（5）：3181-3185.