婴幼儿心脏术后低心排34例预防应用米力农效果观察

西安高新医院重症医学科（西安710075） 赵玉宏 孙 艳 唐 伟 张保华

先天性心脏病外科矫正术在我国占心血管手术的65%～70%，近30年来，绝大部分CHD的手术已经转为在新生儿早期实施［1］。这一实践使ICU医生在术后并发症的治疗中带来了极大的挑战。虽然越来越多的先天性心脏病患者能及时地在婴幼儿期甚至新生儿期进行手术治疗，但小婴儿的手术风险仍然很高，低心排出量综合症是婴幼儿心脏术后早期主要的死亡原因之一。米力农是第二代磷酸二酯酶Ⅲ（PDE2Ⅲ）抑制剂，该药兼有正性肌力和降低体、肺血管阻力及提高心室舒张期顺应性三大效应，其作用机制不同于强心甙及儿茶酚胺类药物。我院于2006年3月至2010年3月对6个月以下婴幼儿心脏术后应用米力农防治低心排34例，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院2006年3月至2010年3月行体外循环下心脏直视手术68例，随机分为两组，其中米力农组：34例（男18例，女16例），年龄12d至6个月，体重2.8～8.6kg。房、室间隔缺损23例，法乐四联征8例，右室双出口2例，完全性大动脉转位1例。对照组：34例（男17例，女17例），年龄13d至6个月，体重2.7～8.5kg。房、室间隔缺损21例，法乐四联征9例，完全性肺静脉异位引流2例，心内膜垫缺损2例。两组患儿性别、年龄、体重、病种等经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法 全组患者体外循环时间61±23min，主动脉阻断时间42±18min。手术结束后返回重症监护室，立即给予呼吸机辅助呼吸。米力农组术后即刻应用米力农每分钟0.4～0.75μg／kg微量泵静脉注入（维持量启用），同时每分钟加多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg泵入；对照组每分钟仅给多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg微量泵静脉注入，对照组发生低心排后加用米力农及肾上腺素微量泵静脉注入。

3 观察项目 观察两组术后8～24h有创动脉收缩压（BP）、心率（HR）、尿量（UV）、床旁超声心动图监测射血分数（EF）、血乳酸（Lac）以及ICU滞留时间（ICUST）、机械通气带管时间（MVT）。

4 诊断标准 以尿量（UV）＜0.5ml／（kg·h）、床旁超声心动图监测射血分数（EF）＜50%、血乳酸（Lac）大于2mmol／L作为低心排诊断标准。

结 果

两组患儿 HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比较 见附表。两组体外循环时间及主动脉阻断时间无显著差异（P＞0.05）；米力农组 HR、Lac、ICUST、MVT均显著低于对照组（P＜0.05）；SBP、UV、EF均明显高于对照组（P＜0.05）。

附表 两组患儿HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比较（±s）

附表 两组患儿HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比较（±s）

组 别 HR（次／min）SBP（mmHg） Lac（mmol／L） UV（ml／d） EF（%） ICUST（h） MVT（h）米力农组对照组136±23 157±36 76±23 50±23 4±2 8±5 89±23 66±23 55±7 40±6 27±9 44±21 48±23 72±23

讨 论

先天性心脏病治疗已进入一个非常的发展时期，手术治疗时间越来越早，越来越多的先天性心脏病患儿能在婴儿时期甚至新生儿时期进行根治手术，由于小婴儿心肌发育不全，为未成熟心肌，加之心脏外科术中的体外循环、全身炎症反应、心肌缺血、水肿、β受体水平下调致暂时性心肌舒张功能障碍，术后容易产生低心排。低心排是小婴儿术后最常见的并发症。有文献报道：新生儿和婴幼儿心脏术后心排血量的降低一般发生在术后的6～18h［2］。术后早期心功能障碍是否得到及时的预防和治疗是预后的关键。传统的儿茶酚胺类药物在提高心肌收缩力、增加组织灌注的同时，增加心肌耗氧量、加快心率、引发心律失常，随着剂量增加，上述副作用发生率明显增加，对发生心衰或持续应用儿茶酚胺类药物的患儿，β肾上腺素受体下调，使其对此类药物的敏感性降低。一项多中心儿科心脏手术后预防性静脉用米力农研究表明：米力农可明显改善心脏术后患儿的心功能，降低先天性心脏病术后低心排的发生率［3］。米力农是第二代磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，使环磷酸腺苷（cAMP）降解减少，细胞内cAMP含量增加。心肌细胞内cAMP浓度增高可促进钙离子从肌浆网释放，产生正性肌力作用。血管平滑肌内cAMP浓度增高可减少钙离子从肌浆网释放，使肌浆钙离子减少，血管平滑肌松弛，血管扩张，从而降低肺动脉压力及肺血管阻力，同时可改善顺应性差的心肌舒张功能。此类药物通过提高心室收缩和舒张功能，降低体、肺血管阻力来增加CI，但是在增加心肌收缩力和扩张血管的同时，并不增加心肌耗氧量或心室后负荷［4］。

有文献报道：米力农和多巴胺合用可进一步改善心功能，降低体血管阻力。本组病人在应用米力农的基础上联合使用了多巴胺+多巴酚丁胺，米力农均从维持量启用。由于超声心动图是评估心室收缩功能和舒张功能最直接准确的方法，无创易操作，可重复性强。我们主要采用由ICU医生实时床旁超声检查心室功能和心壁运动，结合血压、心率、血乳酸、尿量等指标，以指导临床诊断，明确低心排原因及监测心肌收缩药物的使用效果。米力农组与对照组比较，床旁超声检查心室功能EF值、24h尿量明显增加，血乳酸明显降低。说明米力农组可明显改善心肌收缩力及心室舒张功能，明显降低低心排发生率。米力农组术后24h乳酸值未降至正常值以下，考虑与术后早期乳酸的洗出效应有关。同时米力农组患儿心率较对照组低。说明米力农组增加心肌收缩力的同时，未增加心肌耗氧量，无儿茶酚胺类药物增加心率的缺点。对照组病人低心排发生率高，ICU滞留时间（ICUST）与机械通气带管时间（MVT）较米力农组长。

总之，低心排血量综合症是婴幼儿心脏术后常见的严重并发症，低心排发生率约25%［5］，是术后死亡的主要原因。能否尽早给予药物干预防治低心排的发生，是关系到患儿预后的关键因素，预防性使用米力农可明显降低婴幼儿心脏术后低心排发生率，并因明显减少ICU滞留时间与机械通气带管时间，并不增加住院总费用。

［1］Duggal B，Pratap U，Slavik Z，et al.Milrinone and low cardiac output following cardiac surgery in infants；is there a direct myocardial effect［J］.Pediatr Cardiol，2005，26（5）：642-645.

［2］Nagashima M，Imai Y，Seo K，et al.Effect of hemofiltrated whole blood pump priming on hemodynamics and respiratory function after the arterial swich operation in neonates［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（12）：1901-1905.

［3］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in pediatrics（PRIMACORP）study［J］.Am Heart J，2002，143（1）：15-21.

［4］史珍英，朱丽敏，陈 玲.法乐四联征术后早期低心排趋势的防治［J］.上海第二医科大学学报，2003，23（3）：49-51.

［5］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.Circulation，2003，107（7）：996-1002.