契约式管理对居家腹膜透析患者社会支持和生活质量的影响

苗金红，刘延锦，王俊平，田瑞杰

郑州大学第一附属医院内科 郑州 450052

随着医学的发展，腹膜透析已经成为慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的主要方式之一，具有保护残余肾功能、减少交叉感染、居家透析、减少医疗费用等优势[1]。现代透析的目的是在延长患者生存时间的同时提高生活质量[2]。社会支持直接影响腹膜透析患者的生存率[3]。常规腹膜透析并发症多，医疗费用高，对经济能力有限的患者来说，影响其生活质量[4]。契约式管理是用相对固定的、清晰的契约，约定各个层级和各个方面的职能、责任及相互关系等。契约式管理有助于提高并发挥患者的主观能动性，目前在高血压、艾滋病等慢性病的防治中取得了良好的效果[5-6]。作者采用契约式管理改善居家腹膜透析患者的社会支持和生活质量，取得了满意的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2011年2月至10月在郑州大学第一附属医院肾内科长期居家腹膜透析的患者80例，分为对照组40例和观察组40例，年龄40～65(52.7±8.4)岁，腹膜透析时间均>3个月。2组患者的年龄、性别、受教育程度、婚姻等一般资料均具可比性。2组患者既往无精神病病史，病情相对稳定，对该研究均知情同意。

1.2临床干预方法对照组患者实施肾内科常规护理和随访。观察组患者在此基础上实施契约式管理，由肾内科医生、责任护士、患者家属和研究者组成契约式管理干预小组，根据患者的病情和认知能力，并结合肾内科的专科特色，制定出护理干预计划，主要采用签订协议管理、个人自行管理和家庭协助管理方法进行。具体干预方法如下。

1.2.1 签订协议管理 与患者或家属共同协商治疗方案、商讨具体措施，签订协议。告知患者做与不做的结果，非命令式使患者执行。内容包括：建立个人健康电子档案，制定膳食记录表，每日监测血压、尿量、体质量、腰围等。签约医生或护士定期对患者进行电话随访、家庭访视，并指导患者饮食、用药、运动。

1.2.2 个人自行管理 通过医护人员的协助，指导患者参与具有治疗性和预防性的活动。内容包括：个体进行自我情绪疏导，积极参加社区举办的慢性病自我管理课程或者“肾友会”，记录生活日记和个人健康档案。患者可以根据治疗方案，及时与医生、护士沟通。

1.2.3 家庭协助管理 家属积极参与，配合医生、护士的治疗，最大程度地发挥患者的主观能动性。内容包括：家属根据患者的病情、各项生化指标制定合理的饮食、运动计划，帮助患者学会自我调节情绪；同时，指导、鼓励患者寻求社会支持资源，获得并利用更多的社会支持。

1.3评价指标和方法

1.3.1 问卷法 一般资料调查表内容包括患者的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况等。

1.3.2 量表法 干预3个月后进行评定。①社会支持评定量表(SSRS)。该量表包括10个条目，3个维度，即客观支持、主观支持、对社会支持的利用度，得分越高，说明获得的社会支持越多。该量表的2个月重测总分一致性为0.92，各条目一致性为0.89～0.94，有较高的重测信度。②生活质量量表(SF-36)[7]。SF-36包括8个维度(生理功能、总体健康、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康)36个条目。各个维度得分均在0～100之间，得分越高，提示生活质量越高。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，干预前后2组患者社会支持总分及各维度得分、生活质量各纬度得分差值的比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组一般资料比较见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2干预前后2组患者社会支持及各纬度得分差值的比较见表2。

表2 干预前后2组患者社会支持及各纬度得分差值的比较

2.3干预前后2组患者生活质量各纬度得分差值的比较见表3。

表3 干预前后2组患者生活质量各维度得分差值的比较

3 讨论

3.1契约式管理能够提高居家腹膜透析患者的社会支持社会支持指社会各方面给予个体精神或物质上帮助的总称。该研究结果显示，居家腹膜透析患者的社会支持总分明显低于国内常模的(34.56±3.72)分[8]，与以往的研究[9]结果一致。这可能是由于患者长期患病，居家透析，情绪低落，很少出门，不能充分利用社会资源。有研究[10]表明，增加透析患者的社会支持，能够降低患者的病死率，并能提高生活质量。契约式管理更注重人的社会性，并要求患者家属积极参与，这有助于达成伙伴关系，有利于充分发挥患者的主观能动性，增加患者的自信心，鼓励患者主动寻求社会资源。同时，契约式管理注重疏导患者的情绪，使患者积极参加各种社会活动，提高社会支持的利用度。该研究结果显示，观察组患者实施契约式管理前后社会支持及各纬度得分差值均大于对照组，说明管理后患者的社会支持有所改善。

3.2契约式管理能够提高居家腹膜透析患者的生活质量目前，我国的腹膜透析患者大多数来自于农村，患者经济文化水平有限，自我管理能力不足[11]，面对“看病贵、看病难”的现状以及长期治疗出现的并发症[12]，很容易出现焦虑、抑郁情绪。这些因素均会导致患者生活质量下降。契约式管理用各种职责、制度、规程等来规定和约束各种关系，所有人员的行为都由契约来约定。因契约式管理的思想本质就是管理的有序性和有限性，所以其可提高护理的连续性，建立稳定、牢固的医患关系，并从生理、心理、社会各方面引导患者建立良好的生活习惯，从而提高生活质量。该研究结果显示，观察组患者实施契约式管理前后生活质量各维度得分差值均大于对照组，提示管理后患者的生活质量有所提高。

总之，运用契约式管理模式可以增加居家腹膜透析患者的社会支持，提高其生活质量。更重要的是，通过契约式管理，增强了护患之间的互动和信任关系，而且患者家属的参与增强了干预效果。但是契约式管理与患者的自我管理能力、护士的知识能力都有密切的关系[13]。目前，护理人员对契约式管理的内涵和具体干预方法还缺乏了解。因此，契约式管理模式还有待于进一步完善，其干预效果的长期性还需要增加样本量进一步探讨和研究[14]。

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