非侵入性指标诊断肝硬化食管静脉曲张的价值*

李 焱 ，孙长宇，周 言

郑州大学第一附属医院感染科 郑州 450052

食管静脉曲张(esophageal varices, EV)破裂出血是导致肝硬化患者死亡的主要病因,早期诊断和治疗EV是减少肝硬化患者出血风险的主要措施。上消化道内镜是诊断EV的金标准，但其作为侵入性检查，操作过程中可引起恶心、呕吐、躁动呛咳、反流误吸、呼吸困难、心律失常等不适，尤其对于患有严重心肺疾患、精神疾患者，检查可能诱发疾病发作，甚至加重病情。2010年Baveno V会议共识推荐所有肝硬化患者均应筛查EV，重视消化道出血的一级前预防及一级预防[1]。研究[2]表明对于不伴有EV的肝硬化患者需每2～3 a复查胃镜，轻度曲张者应每1～2 a复查以评估疾病进展。因此，探索安全、可靠、非侵入性方法评估EV尤为迫切。该研究旨在通过回顾性分析肝硬化患者临床化验、检查指标与肝硬化的关系，探讨早期诊断肝硬化EV的非侵入性方法。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2011年12月至2012年8月就诊于郑州大学第一附属医院感染科及消化内科的肝硬化住院患者资料，除外患有血液系统疾病、门静脉血栓、既往使用β-受体阻滞剂治疗、已行内镜下EV治疗及脾切断流术治疗的患者。肝硬化符合文献[3]诊断标准。入选病例均经胃镜检查证实有无EV，并依据文献[2]标准判断曲张程度(分为轻度、中度、重度)。共收集病例102例，其中男61例，女41例；中位年龄49岁。102例患者中乙型肝炎肝硬化68例、丙型肝炎肝硬化15例、自身免疫性肝炎后肝硬化12例、乙醇性肝硬化2例、肝豆状核变性2例、隐源性肝硬化3例。

1.2观测指标收集研究对象入院时一般情况、血常规、生化、凝血功能、腹部彩超检查结果。具体观察指标包括：年龄、性别、血小板总数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、AST/ALT、血清白蛋白(Albumin)、血清总胆红素(TBil)、凝血时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、AST与PLT之比(APRI)、门静脉内径(portal vein diameter, PVD)、脾静脉内径(splenic vein diameter, SVD)、脾脏厚径(splenic thickness, ST)、PLT/ST。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0进行分析。2组年龄、PLT、MPV、PCT、PDW、Albumin、PT、PTA、ST、PLT/ST的比较应用t检验；性别的比较应用χ2检验；其他指标呈偏态分布，用M(P25～P75)表示，其比较应用秩和检验，检验水准α=0.10。应用logistic回归模型对2组间差异有统计学意义的指标进行分析，建立回归方程；绘制该方程的ROC曲线，评价该模型对EV的评估效果。

2 结果

2.1一般情况上消化道内镜检查证实食管静脉正常30例，轻度EV 19例，中度14例，重度39例。

2.2EV影响因素的单因素分析EV组和无EV组间年龄、性别、MPV、Albumin、TBil、PT、APRI、PTA比较，差异均无统计学意义；而PLT、PCT、PDW、ALT、AST、AST/ALT、PVD、SVD、ST、PLT/ST比较，差异均有统计学意义。见表1。

2.3EV影响因素的多因素分析对无EV赋值为0，有EV赋值为1，将上述有统计学意义的观察指标进行logistic回归分析，结果见表2。

2.4ROC曲线分析回归方程的ROC曲线下面积为0.883, 95%CI为0.810～0.957。设定诊断界值Y=3.41时，敏感度为90.3%，特异度为76.7%，约登指数为0.67。见图1。

表1 EV影响因素的单因素分析结果

表2 Logistic回归分析结果

图1 ROC曲线

3 讨论

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，临床上起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。EV破裂出血是肝硬化患者上消化道出血的常见病因，0%～40%的代偿期肝硬化、70%～80%的失代偿期肝硬化患者存在EV[4]。因此，早期发现EV对消化道出血的一级预防意义重大。有研究表明通过超声成像技术[5-6]、磁共振技术[7]、常规化验[6]可实现肝纤维化、肝硬化的早期诊断，但关于肝硬化并发症EV的非侵入诊断方法至今尚无定论。Thabut等[8]认为导致肝硬化患者外周血PLT减少因素诸多，单纯以PLT作为EV的评估指标不可靠。Giannini等[9]对145例肝硬化患者进行回顾性分析，指出PLT/ST是无创性评估EV较为可靠的指标，并通过对121例患者进行前瞻性研究，认为PLT/ST>909时，排除EV的特异度达100%。但国内学者[10]将PLT/ST=909作为阈值评估EV时，敏感度及特异度均不能达到Giannini等[9]报道的结果。亦有研究[9-14]表明通过脾大、PLT、PVD、SVD、PLT/ST可预测EV。

该研究发现，肝硬化患者PLT/ST、PDW、ALT与EV有关，依据回归方程可实现对肝硬化EV的非侵入性筛查诊断，该回归模型的ROC曲线下面积为0.883,当设定诊断界值Y=3.41时，灵敏度为90.3%，特异度为76.7%，约登指数为0.67。故可通过化验PLT、PDW、ALT，彩超检测ST，运用回归方程对肝硬化患者EV进行早期筛查。肝硬化患者，排除造血系统疾患导致的血常规异常，如检查结果提示PLT低于正常参考值下限、PDW高出检测上限、ALT异常、ST>40 mm，当Y<3.41时，可动态随访，监测上述指标变化；当Y≥3.41时，提示EV可能性大，需完善胃镜检查以明确有无EV及曲张程度。

综上所述，PLT、PDW、ALT、ST对肝硬化EV具有一定的评估价值，可应用上述回归方程对EV进行早期筛查诊断，从而减少内镜侵入性操作对患者造成的痛苦和风险，减轻患者经济负担，但胃镜检查仍然是诊断EV的金标准。

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