轴型皮瓣修复手指软组织缺损的临床观察

李木卫，马立峰，陈品琨，黄少耿

(深圳市龙岗中心医院手外科医院，深圳 518116)

手指软组织缺损伴有指骨外露是最常见的手外科疾病。恰当的修复方法不仅可以提供有感觉的、无痛的软组织覆盖，而且还可以不影响指间关节功能［1］。任意皮瓣修复，住院时间长，病人痛苦大，而且失败率高，并且皮肤耐磨性与弹性差，很易出现反复的溃破现象［2］。轴型皮瓣具有切取范围不受长宽比例限制，转移后血供丰富、抗感染能力强，应用形式灵活，既可局部转移又可游离移植等优点［3］。2007－2009年，根据我院收治手指软组织缺损不同情况，进行轴型皮瓣修复53例，效果显著，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2007－05～2009－05我院收治的手指软组织缺损患者53例，男25例，女28例，年龄19－54岁，平均年龄(34.2±11.2)岁;患者左手受伤25例，右手28例。受伤原因:挤压伤28例，撕脱伤15例，钝器伤10例。手指中、末节不全离断伤21例，其中拇指10例，示指5例，示、拇指同时损伤6例，手指脱套伤32例，其中拇指12例，示指7例，示、中指同时损伤6例，中、环指7例。损伤部位:指背侧36指，指掌侧8指，指端9指。患者均有不同程度的软组织缺损，缺损范围为1.5 cm×0.8 cm－5.5 cm×1.5 cm。

1.2 方法

本资料针对患者的不同情况采用5种轴型皮瓣进行修复。

1.2.1 拇指背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣 适用于拇指背侧、桡掌侧/尺掌侧创面以及掌指软组织缺损的修复，皮瓣最大面积为5.0 cm×5.0 cm，皮瓣旋转点为拇指掌指关节与指间关节之间的尺侧，轴线为自旋转点沿拇长伸肌腱尺侧至Lister结节的连线［4］。

1.2.3 改良掌背动脉逆行皮瓣 皮瓣最大面积为6.5 cm×3.7 cm，以第2或第3指蹼游离缘近侧约1.5 cm处为旋转点，第2、3或第3、4掌骨间隙中线为轴线设计皮瓣。

1.2.4 携带长段骨间后动脉的游离骨间后动脉皮瓣 皮瓣最大面积为6.5 cm×3.0 cm，适用于手指掌侧皮肤及双侧指动脉同时缺损，轴线为肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘之间的连线，在前臂尺背侧设计皮瓣。

1.2.5 游离骨间后动脉桡背侧肌间隔穿支皮瓣皮瓣最大面积为8.0 cm×3.0 cm，适用于手指较大或较远节段的单纯或套状皮肤缺损，轴线为肱骨外上髁与Lister结节之间的连线，在前臂桡背侧设计皮瓣。

1.3 观测指标

观测患者术后皮瓣成活情况，分别在手术后1、2、3和6月对患者深浅感觉及两点辨别觉进行检测，并按照中国医学会手外科学会上肢功能评定适用标准将随访患者的皮瓣区感觉进行评分［5］。

2 结果

2.1 治疗效果

本研究53例患者手术均顺利完成，无意外情况发生，皮瓣成活良好。术后随访时间6月，皮瓣外形良好，厚薄适中。患者对手指外形和功能满意，患者皮瓣均成功存活，植皮区生长良好，术后12－14 d拆线，指端及指腹外形均满意。患者手掌指关节屈伸0°－80°，近侧指间关节屈伸 0°－45°，远侧指间关节屈伸0°－10°，患指伸屈功能正常。

2.2 手术后皮瓣深浅感觉及两点辨别觉

患者伤指的感觉恢复情况良好，患者在随访的第3个月，深、浅感觉均已恢复正常，而两点辨别觉在随访第6个月，7－10 mm两点辨别觉合格患者为23例，4－6 mm两点辨别觉合格患者为11例(见表1)。

表1 手术后皮瓣深浅感觉及两点辨别觉 (n=53，例)Table 1 Small flap depth feeling and two point discrimination after surgery (n=53，cases)

2.3 随访患者术后皮瓣感觉评分

按照中国医学会手外科学会上肢功能评定适用标准将随访患者的皮瓣区感觉进行评分后发现，治疗后第6周，S4级患者26例，S3+级患者22例，S3级患者2例，患者皮瓣感觉远优于接受手术前，患者关节活动度恢复情况良好(见表2)。

表2 随访患者术后皮瓣感觉评分 (n=53，例)Table 2 The sensation of flaps after surgery (n=53，cases)

3 讨论

手是人类重要的劳动器官，受伤几率较大。手指皮肤软组织的缺损会直接影响手指屈伸运动，若伴有骨、肌腱等外露，临床修复难度较大，术后手指功能及外观恢复不理想，在其修复过程中，不仅要考虑创面的覆盖，手指的外形及术后功能康复也十分重要［5］。轴型皮瓣因皮瓣有充分血供或皮瓣可以增加受区营养，提高氧张力，增加免疫球蛋白和吞噬细胞，因此具有很强的抗感染力，因此其可发挥促进游离移植组织愈合、消灭外露骨面等作用。

患者手指软组织的损伤各有不同，应根据实际情况采用不同的轴型皮瓣进行修复，本资料中针对患者手指软组织的不同情况采用了5种轴型皮瓣。①拇指背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣适用于拇指背侧、桡掌侧、尺掌侧创面以及掌指软组织缺损的修复，该皮瓣具有良好的供血基础，在拇指指背皮神经的周围存在着多条皮肤穿支血管，这些血管在皮神经的内部及周围相互吻合形成血管网，这些血管网一方面营养神经，另一方面又有大量的分支与邻近的穿动脉、深筋膜上下血管网、皮下及皮肤的血管网广泛吻合，形成以拇指指背皮神经为轴心纵向网状的血管系统，营养邻近皮肤［6］。②拇指指腹缺损应选择与指腹组织结构相似的皮瓣，而且皮瓣内应含有可供吻合的神经，以便重建良好的感觉，防止修复的指腹发生萎缩、影响功能与外形，游离足趾腓侧皮瓣具有外形逼真、皮肤质地、色泽及厚薄与拇指相近等特点，其回流静脉为足趾腓侧及第l跖背浅静脉，操作简易，此外皮瓣内趾神经与受区指神经相吻合，可重建指腹的精细感觉［7］。③改良掌背动脉逆行皮瓣建立基础在于岛状皮瓣逆行返转后可获得掌背动脉网逆流供血，掌背动脉在指蹼处与掌侧总动脉及其分支之间有恒定的吻合穿支相连，在掌骨间隙处向背侧发出一恒定背侧皮支，背侧支在此平面与指掌侧总动脉形成十字吻合。由于其保留了第2掌背动脉逆行皮瓣旋转轴点较低、修复范围和旋转空间较大的优点，并具备了第2掌背动脉远侧皮支皮瓣不分离第2掌背血管干的优点［8］。④手指掌侧皮肤及双侧指动脉同时缺损时，由于主要的血供渠道已不复存在，故受损手指的血供多较差，处理此类损伤时，除了应选择合适的皮瓣来覆盖创面之外，更为重要的是修复或重建缺损的指动脉，携带长段骨间后动脉皮瓣在覆盖创面的同时，可利用其预留的一段骨间后动脉来桥接修复一侧缺损的指动脉，其在愈合速度和质量方面优于不带血供的静脉移植，甚至优于带血供的静脉移植［9］。⑤手指较大或较远节段的单纯或套状皮肤缺损利用掌背动脉逆行皮瓣修复难度较大［10］，即便勉强予以修复也常以失败告终，游离骨间后动脉桡背侧肌间隔穿支皮瓣不必牺牲骨间后动脉，皮瓣仅靠穿支血管蒂就能满足血管吻合的需要，修复手指单纯皮肤缺损具有良好的效果［11］。

本资料仅对患者采用了单一轴型皮瓣进行修复，对于临床中病情复杂的手指多个部位或多个手指皮肤软组织联合缺损甚至套状撕脱缺损的患者，单独应用上述轴型皮瓣常难以奏效，可以根据病情考虑多种轴型皮瓣的联合应用。

［1］梁钢，徐宝成，李大为，等.轴型皮瓣修复手指软组织缺损［J］.中华烧伤杂志，2012，28(1):9－12.

［2］郭春，蔚芃，陈路，等.三种腹部皮瓣修复手指软组织缺损的疗效［J］.实用手外科杂志，2004，18(3):148－149.

［3］孙洋，赵鸿，朱国新，等.腹部轴型薄皮瓣修复指端软组织缺损［J］.菏泽医学专科学校学报，2011，23(3):26－27.

［4］菅常娥，宋庆春.轴型皮瓣移植手术的护理体会［J］.工企医刊，2005，18(3):73.

［5］陈杰明.链型皮瓣与轴型皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的对比研究［J］.中国医药导报，2013，10(12):158－160.

［6］舒申友，彭立红，唐世杰，等.拇指指背皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复拇指软组织缺损［J］.广东医学，2009，30(3):430－432.

［7］李大为，梁钢，崔正军，等.游离足拇趾腓侧皮瓣修复拇指指腹缺损［J］.中华整形外科杂志，2011，27(2):141－142.

［8］梁钢，周永利，孙建平，等.改良掌背动脉逆行皮瓣修复手指IV 度烧伤［J］.中华烧伤杂志，2009，25(6):462－463.

［9］葛建华，张忠杰，鲁晓波，等.掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复手指软组织缺损的临床运用［J］.泸州医学院学报，2012，35(6):609－611.

［10］徐宝成，梁钢，陈福生，等.游离骨间后动脉皮瓣桥接修复手指掌侧皮肤及动脉缺损［J］.中华整形外科杂志，2012，28(3):190－193.

［11］毕宏达，李军辉.穿支皮瓣研究中需要注意的几个问题［J］.中国美容整形外科杂志，2011，22(10):577－580.