舒芬太尼联合丙泊酚和依托咪酯作为胃镜检查术麻醉方案的可行性评估

刘艳芳，陈建平，郭张华，赵晓龙，韩 磊，邓亚南，薛立超，白丽萍

(1山西医科大学麻醉学系，太原030001;2山西医学科学院，山西大医院麻醉科;*通讯作者，E-mail:sxcjp2011@163.com)

与普通胃镜检查术相比，无痛胃镜技术大大提高了患者的舒适度，但其对麻醉要求很高:诱导迅速，术中患者各项生命体征平稳，术后苏醒快，即所谓的“短、平、快”［1］。目前通常用于该检查的静脉麻醉药物主要有丙泊酚和依托咪酯，丙泊酚的麻醉特点是诱导迅速、清醒快但对循环和呼吸影响较大，在高龄、患者有并存心血管系统疾病时应用受限;依托咪酯对循环和呼吸抑制较轻，但术中肌颤和体动、术后恶心呕吐发生率较高，会影响患者的检查舒适度。因此，本研究提出联合应用丙泊酚和依托咪酯作为胃镜检查术的麻醉策略，通过改善用药方式，旨在寻求更适宜无痛胃镜检查术的麻醉用药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2012－06～2013－02期间来山西大医院进行无痛胃镜检查的患者中随机选择240例，其中男122例，女118例，年龄18－73岁，体重40－85 kg，ASA分级为Ⅰ－Ⅱ级。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 将患者随机分为三组:舒芬太尼+丙泊酚组(丙泊酚组，Ⅰ组)、舒芬太尼+依托咪酯组(依托咪酯组，Ⅱ组)和舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯组(EP组合组，Ⅲ组)，每组80例，由专人给药。检查前常规禁饮禁食12 h，麻醉前口服利多卡因胶浆10 ml，入室后开放右前臂静脉通路，左侧卧位后给予鼻导管吸氧(氧流量为3－4 L/min)，固定口圈。Ⅰ组静脉注入舒芬太尼5μg+丙泊酚(1.5－2.5 mg/kg);Ⅱ组静脉注入舒芬太尼5μg+依托咪酯(0.15－0.3 mg/kg);Ⅲ组静脉注入舒芬太尼5 μg+丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯(0.08－0.15 mg/kg)。各组中的舒芬太尼均在麻醉前3 min静脉注入，然后缓慢静脉注入麻醉药(丙泊酚速度为50 mg/min，依托咪酯速度为10 mg/min)，睫毛反射消失便停止注入，开始插镜进行检查，术中每3－5 min给予丙泊酚5－10 mg(Ⅰ组)或依托咪酯1－2 mg(Ⅱ组和Ⅲ组)的维持量。如果术中出现体动或呛咳等麻醉较浅的表现则追加麻醉药直至体征消失，其他如血压降低和脉搏氧饱和度降低的情况则通过给予升压药物、托下颌及加大氧流量或扣面罩等措施给予及时纠正。由于取检或术者操作水平等原因使手术时间小于3 min或大于15 min的病例不纳入本研究。

1.2.2 观测指标 监测并记录各组患者术前(注药前1－2 min)，术中(如低于术前则记录最低值，高于术前值则记录最高值)及术后(检查结束后1－2 min)的平均动脉(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，记录给药的诱导时间(从开始注射麻醉药物到呼之不应或睫毛反射消失)、手术时间(从下胃镜到出胃镜)、镇静时间(睫毛反射消失至呼之能应及睁眼)、苏醒时间(从结束给药到呼之能应及睁眼)，术中不良反应的发生率(术中发生体动、肌颤、呛咳)，术后并发症发生率(离院至术后6 h的电话随访期间发生恶心呕吐、嗜睡乏力)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对资料进行分析，计量资料用±s表示，采用协方差分析;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料的比较

三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 各组麻醉效果的比较

三组间诱导时间、手术时间、苏醒时间、镇静时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表1 三组患者的一般资料比较Table 1 Comparision of general data among three groups

表2 三组患者诱导时间、手术时间、苏醒时间、镇静时间比较(±s)Table 2 Comparision of the induction time，operation time，recovery time and sedation time among three groups(±s)

表2 三组患者诱导时间、手术时间、苏醒时间、镇静时间比较(±s)Table 2 Comparision of the induction time，operation time，recovery time and sedation time among three groups(±s)

三组间比较，P＞0.05

?

2.3 各组血流动力学变化的比较

三组间术前MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05);与Ⅱ组和Ⅲ组比较，Ⅰ组的术后MAP明显降低(P＜0.05)。三组间术前和术后的HR比较差异无统计学意义(P＞0.05);与Ⅱ组和Ⅲ组比较，Ⅰ组的术中HR较慢(P＜0.05，见表3)。

表3 三组患者的血压、心率在术前、术中、术后的比较(±s)Table 3 Comparision of preoperative，intraoperative and postoperative blood pressure and heart rate among three groups(±s)

表3 三组患者的血压、心率在术前、术中、术后的比较(±s)Table 3 Comparision of preoperative，intraoperative and postoperative blood pressure and heart rate among three groups(±s)

与Ⅱ组和Ⅲ组比较，#P＜0.05

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2.4 各组术中及术后不良反应发生率的比较

在不良反应发生率方面，Ⅰ组的术中脉搏氧饱和度低于90%的发生率高于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05);Ⅱ组的术中体动、肌颤和术后恶心呕吐的发生率高于Ⅰ组和Ⅲ组(P＜0.05)，嗜睡乏力的发生率高于Ⅰ组;术中呛咳的发生率三组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见，Ⅲ组的术中不良反应发生率最少，见表4。

表4 术中及术后各组不良反应发生率的比较 例(%)Table4 Comparision of the incidences of intraoperative and postoperative adverse reactions among three groups cases(%)

3 讨论

由于缺乏镇痛和抑制咽喉反射的效应，单独使用静脉麻醉药作为胃镜检查中的麻醉方案已经很少采用。研究证实，在麻醉方案中加入镇痛药物不仅可以减少麻醉药物在诱导和术中维持的用量，而且提高了患者的检查舒适度，更容易被病人所接受［2］。舒芬太尼及其代谢产物去舒芬太尼均具有镇痛作用，相对于芬太尼来说，它的阿片受体选择性和亲和力更高［3，4］，是芬太尼族类中镇痛作用最强并且持久的一类药物。研究证明［5］，等效剂量的舒芬太尼比芬太尼和瑞芬太尼具有较好的循环稳定性和较轻的呼吸抑制性，这与无痛胃镜检查术的“平稳”原则相吻合。因此，本研究使用舒芬太尼作为无痛胃镜检查术麻醉方案中的镇痛药物。

丙泊酚与依托咪酯都属于短效的静脉麻醉药，均具有起效迅速，清醒快的优点。研究证实［6］，在达到相同的麻醉效果时，丙泊酚对循环和呼吸的抑制要大于依托咪酯。本研究的结果也表明，三组不同麻醉方案的诱导时间、镇静时间、手术时间和苏醒时间差异无统计学意义时，Ⅰ组(丙泊酚组)的术中血压和心率均较Ⅱ组(依托咪酯组)的相同时间点测量值要小，同样证实了这一点。并且发现时间越短的手术越容易出现术后血压比术中血压值低，而心率指标则在术后没有出现这种现象，这可能与手术操作时间较短，且患者术前禁饮食、血容量低、血压恢复较慢有关。而依托咪酯具有轻度扩张冠状血管的作用，因此其对循环的抑制较丙泊酚轻。依托咪酯的清除较快，因此其对于呼吸的一过性抑制常常能通过常规的吸氧得到快速缓解，研究表明，丙泊酚呼吸抑制后的恢复时间比依托咪酯慢［7，8］。本研究中采用SpO2＜90%的发生率作为严重缺氧的呼吸指标，结果也显示Ⅰ组(丙泊酚组)的呼吸抑制发生率要比Ⅱ组(依托咪酯组)显著增高。在术后的随访中，Ⅰ组(丙泊酚组)的满意度较高，嗜睡乏力的发生率也明显比Ⅱ组(依托咪酯组)低。

依托咪酯具有较轻的循环、呼吸抑制作用。资料显示［9，10］，单独使用依托咪酯的术中肌颤的发生率为20%－45%，可随着年龄的增长而下降。本研究中Ⅱ组(依托咪酯组)的术中肌颤发生率为13.8%，这可能与患者年龄分布有关，因为胃镜检查的患者多为多年胃病的慢性病患者，以年龄大者居多。并且Ⅱ组(依托咪酯组)术中体动的发生率高于Ⅰ组(丙泊酚组)。不仅如此，在单独使用依托咪酯麻醉的手术中，术后恶心呕吐的发生率高达30%－40%［11，12］，尤其是在应用于原有胃肠道疾病合并恶心呕吐的患者时则更高，这也影响了患者术后对于医疗质量特别是舒适度的评价。本研究的结果中，Ⅱ组患者术后恶心呕吐的发生率也明显高于其他两组。

由于丙泊酚对循环和呼吸的抑制较大而且是剂量依赖性的［13］，并且依托咪酯麻醉诱导前小剂量注射丙泊酚可以缓解由依托咪酯造成的肌颤和体动的发生［14］，因此，本研究提出了舒芬太尼伍用丙泊酚和依托咪酯的方案作为提高无痛胃镜检查术舒适度的麻醉策略。在Ⅲ组(EP组合组)中丙泊酚的诱导剂量设定为1 mg/kg，这个剂量几乎为单独丙泊酚诱导剂量的一半，与预想的结果一致，由于丙泊酚用药剂量的减少，Ⅲ组术中的血压和心率的测量值都较Ⅰ组(丙泊酚组)高，血压和心率较平稳;术中严重缺氧的发生率也较Ⅰ组显著降低。依托咪酯的剂量设定为0.08－0.15 mg/kg，也几乎为单独应用时剂量的一半，术中体动和肌颤发生率、术后恶心呕吐的发生率都明显低于Ⅱ组(依托咪酯组)，尤其是术中肌颤，Ⅲ组中无一例发生。因此，采取Ⅲ组中的麻醉方案由于降低了丙泊酚和依托咪酯的用药剂量，以及丙泊酚的镇吐作用和对由依托咪酯造成的术中肌颤的抑制作用，使得术中患者的循环和呼吸更趋于稳定，术中肌颤和术后恶心呕吐等并发症的发生率显著降低。

综上所述，舒芬太尼联合丙泊酚+依托咪酯作为无痛胃镜检查术的麻醉方案较之以往单独使用一种静脉麻醉药物具有更大的优越性，不仅提高了患者呼吸和循环系统的稳定性，而且患者的医疗舒适度更高，是一种更加合理伍用麻醉药物的麻醉策略。

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